六、鉴别诊断

要正确诊断心身疾病必须注意区别以下几种情况：

躯体疾病的起因、恶化或延迟康复与心理因素有密切的关系。

目前精神科分类中称之为躯体化障碍。

如甲状腺功能亢进所引起的焦虑、抑郁障碍，红斑狼疮引起的躁狂发作，肝性脑病前期出现的精神错乱状态，以及慢性支气管炎患者出现的偏执、妄想症状。

二者之间无直接因果关系。如精神分裂症患者患有肝炎，两者无直接联系，但精神疾病可能影响对躯体疾病的治疗和康复。

一些患者有着看似医学难以解释的症状，称为医学难以解释症状（medically unexplained symptoms，MUS），他们的就医特点如下，见图3-4。心身疾病的就医途径，见图3-5。

让我们先来看几组数据：

一组是Bush等人对心梗后患者患抑郁症进行研究，发现其心血管疾病的死亡率平均相对危险度为4.1（2.3～7.5），大多死亡风险出现在心梗后前6个月，死亡风险和抑郁症的严重程度成正比。其他危险因素，例如低左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），甚至轻微的抑郁症状也会显著增加死亡的风险。

另一组是H. GLAESMER等人研究德国样本人群（N=1，456，年龄60～85岁），提示老年有创伤经历者患躯体疾病的风险较无创伤经历者高，OR值（odd ratio）为1.37～5.12，其中最常见的疾病为癌症、卒中、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和冠心病等；有创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）症状者患心血管疾病及其相关健康问题的风险呈增加趋势（OR值：1.41～3.76），最常见疾病为高血脂、高血压、癌症、甲状腺疾病和冠心病等。

另外，有研究显示，卒中后抑郁的患病率为20%～72%；帕金森病伴发抑郁障碍的患病率为40%～50%；多发性硬化伴发抑郁障碍患病率为40%～50%；癫痫伴发抑郁患病率可达55%。

在普通人群和综合医院的就诊患者中，至少三分之一的患者其躯体症状在医学上无法解释——包括疼痛、疲劳和眩晕等；

医学上无法解释的器官特异性症状——肠易激综合征，纤维肌痛，慢性疲劳综合征，慢性盆腔疼痛，颞颌关节紊乱综合征，生殖器官分泌物；

医学上无法解释的躯体症状、体征与常见精神障碍具有密切联系，但是，至少三分之一有躯体化障碍的患者并没有共病精神障碍。

同时，在疾病诊治过程中患者也会出现这样或那样的生理心理问题，如：

抑郁、焦虑、易激惹——情绪问题；

疑病、躯体化——求医问题；

失眠、慢性疼痛、饮食与性等——生理问题；

自杀、药物依赖、冲动障碍——行为问题。

健康促进（health promotion），是指运用行政的或组织的手段，广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和社会战略。

基本上包含了以下主要内容：

（1）健康促进涉及整个人群的健康和人们生活的各个方面，而不仅仅是针对某些疾病或者某些疾病的危险因素；

（2）健康促进主要是直接作用于影响健康的病因或危险因素的活动或行动；

（3）健康促进不仅作用于卫生领域，还作用于社会各个领域，健康促进指导下的疾病控制已非单纯的医疗卫生服务，而应采取多部门多学科多专业的广泛合作；

（4）健康促进特别强调个体与组织的有效和积极地参与。

我们认为，心身医学下的健康促进应当包括以下几点：

健康促进超越了保健范畴，它把健康问题提到了各个部门、各级领导的议事日程上，使他们了解他们的决策对健康后果的影响并承担健康的责任。

人类与其生存的环境是密不可分的。心身健康在于创造一种让人心理和躯体均感到安全、舒适、满意、愉悦的生活和工作条件。

健康促进工作是通过具体和有效的社区宣传行动，包括确定需优先解决的心身健康问题，做出决策，设计策略及其执行，以达到促进健康的目标。

健康促进通过提供信息、健康教育和提高生活技能以支持个人和社会的发展，这样做的目的是使群众能更有效地维护自身的健康和他们的生存环境，并做出有利于健康的选择。

综上所述，健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与生态学支持的综合体，涵盖了健康教育和生态学因素（环境因素和行政手段），心身医学以健康促进的理念为依托，必将有持续地发展与进步。

健康管理的核心是对个人及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测并进行计划、预防和控制的全过程，旨在调动个人，集体和社会的积极性，有效地利用有限的卫生资源来满足健康需求以达到最大的健康效果。

健康管理实施的理想状态是从政府到社区，从医疗保险、医疗服务机构、健康管理组织到雇主、员工，从患者到医务人员，人人都参与到健康管理中来，共同为提升健康服务。