冠心病是导致我国人群死亡的第二位死因，2016年因其造成的死亡人数高达170万，占总死亡的17.8% ^［1］。急性冠状动脉综合征（ACS）是冠心病中较为严重的类型，具有很高的病死率。根据临床实践指南对ACS的进行急性期治疗和二级预防，包括使用再灌注治疗、抗血小板治疗、降血压和降脂药物治疗等措施可降低死亡率 ^［2-4］。然而，国内最近发表的研究显示在我国按照指南推荐治疗的ACS住院患者比例并不理想 ^［5］。我国ACS的临床治疗和指南建议之间存在很大差距 ^［6］。这些差距存在于ACS的急性期救治和急性期后的二级预防等诸多环节。中国迫切需要缩小这些临床治疗和指南建议之间的差距，确保ACS患者得到及时有效的救治，从而改善患者的预后。

在过去30余年间，中国一直在加强医疗体系建设，通过医疗体制改革不断提高医疗服务的可及性 ^［7］。这种医疗服务可及性增加的同时，医疗服务质量也应当逐步得到提高。然而，国内系统性的医疗质量评价和改善体系仍然尚未完善。既往研究显示，基于临床路径的ACS管理的研究对医疗质量的改善作用较为有限。为探索并建立有效的医疗质量改善体系，美国心脏协会（AHA）和中华医学会心血管病学分会（CSC）启动了中国心血管疾病医疗质量改善项目（Improving Care for Cardiovascular Disease in China：A collaborative project of AHA and CSC，简称CCC项目）。该项目包括急性冠脉综合征和房颤两个子项目。

CCC-ACS项目的总体目标是通过开发和实施质量改进方案来改善ACS患者的医疗质量。项目旨在利用数据收集、分析、反馈和改善来推进循证医学指南在医疗实践中的应用，从而改善急性冠脉综合征患者的预后。CCC-ACS项目的目的包括：①描述中国ACS住院患者的临床特征、住院治疗情况和院内结局；②评估本项目对改善医疗质量的有效性；③探索和优化ACS医疗质量改进策略。

CCC-ACS项目由美国心脏协会和中华医学会心血管病学分会共同发起，由北京心肺血管病研究所具体实施。本项目高级管理组由 6 名美国心脏协会与中华医学会心血管病学分会知名专家组成，负责管理和监督项目的实施。项目下属的4个工作小组，负责项目常规事务管理、数据收集与审核、答疑咨询与培训教育等工作。

参与医院的入选标准（针对Ⅰ期和Ⅱ期）为：年收治 ACS 住院患者不少于 240 例，并且心内科负责人同意参加本项目的三级医院。为了代表全国三级医院整体的 ACS 诊疗现状，本项目根据地理、经济区域的划分，均衡招募可能入选的医院。在我国华北、东北、华东、华中、华南、西南以及西北七个地区，按每个地区经济发展水平分为低、中低、中高以及高四层，每层按照该层所有三级医院总数10%的比例进行医院入选 ^［8］。最终，项目Ⅰ期和Ⅱ期在全国30个省、直辖市和自治区入选了150家三级医院。自2017年7月开始，项目扩展到二级医院（Ⅲ期）。目前已招募了42家二级医院，并将继续招募（Ⅳ期）。

病例入选方式为，每月1号开始，按出院日期连续入选出院主要诊断为急性冠脉综合征的患者，选取前20～30例（三级医院）或10～20例（二级医院）出院患者。本研究采用Oracle OC/RDC网络数据采集平台收集数据，各医院配有各自的账号和密码，每家医院有1～2名数据录入员负责本院数据的上报。各医院的数据录入员均经过统一培训，培训合格后才可获得录入权限进行数据录入。录入员根据患者住院病历记录，按照标准操作流程进行数据提取和网络填报，当月的数据要求在下月中旬前完成录入。所有医院均采用统一的病例报告表收集资料，信息主要包括：患者人口学信息、入院前信息、病史和危险因素、住院期间治疗及临床事件、出院带药和出院诊断等信息。

CCC-ACS项目采用以下四种措施保障数据准确性和完整性：①数据录入的专项培训：在病例入选开始前，各医院的研究人员参加项目组组织的专项培训会。同时，项目组提供了免费的24小时咨询热线，可帮助解决数据录入中的问题。②采用标准化的网络数据采集平台：该平台可对上报数据的准确性、及时性、完整性进行实时核查，若发现问题，系统将给出提醒以便进行数据修改。③委托第三方机构进行监查：项目组定期从上报数据中随机抽取5%进行复核，由第三方机构现场核查上报数据是否和原始病历内容一致。④数据质量反馈报告：项目组每个月会给各医院提供反馈报告，报告中除医疗质量评价指标外，还包括对各数据项填写的完整性和准确性的分析，并对数据上报质量优秀的医院进行表彰。

CCC-ACS项目制定了一系列医疗质量评价指标，用来评价参与医院的医疗质量。这些评价指标依据国内和国际急性冠脉综合征诊疗指南中的一类推荐治疗措施制定而成，分为主要医疗质量评价指标和次要医疗质量评价指标 ^{［2，4，9-10］}。主要医疗质量评价指标共有11个，包括5个急性期治疗相关指标（到院后阿司匹林的早期应用、再灌注治疗、到达医院90分钟内接受直接PCI治疗、到达医院30分钟内接受溶栓治疗和左心室收缩功能的评估）和6个二级预防相关评价指标（具有适应证患者出院处方中的阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀和P2Y12抑制剂的使用及出院前给予戒烟指导）。

项目为参与医院提供的医疗质量改善措施主要包括月度医疗质量反馈报告、年度表彰及颁奖大会、网络教育平台、地区性研讨会和项目认证等。项目组会每月为参与医院生成医疗质量反馈报告，报告中包含该医院主要和次要医疗质量评价指标的完成情况，以及本中心与全国平均水平的匿名比较。项目采用网络在线课堂模式开展网络培训班，邀请专家进行针对项目前期发现的医疗质量问题开办专题讲座。其次，项目网站还提供国内外临床指南、专家共识等教育材料，供各参与医院下载学习。项目组每年9月份将在中华医学会心血管年会期间，召开项目年度总结颁奖大会，对医疗质量良好的参与医院进行表彰并颁奖，并邀请在其进行经验分享。项目组还组织过多次地区性研讨会，以专题形式召开并设置了经验分享与交流的环节。

项目自2014年启动，Ⅰ期和Ⅱ期共在全国30个省、直辖市和自治区入选150家公立三级医院。其中，有96家（64%）来自省会和直辖市，另外54家（36%）来自地级市。这些医院的地区分布为华北25家、东北20家、华东45家、华中19家、华南15家、西南13家和西北13家。自2017年开始，项目逐步扩展到92家二级医院，其中42家医院（Ⅲ期）的入选工作已于2017年完成，其余50家（Ⅳ期）预计2018年10月份完成入选。

项目Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期医院分别从2014年11月、2015年5月和2017年7月开始入选符合研究入组标准的ACS病例。截止到2018年5月，CCC-ACS项目共入选80 839例ACS患者，其中ST段抬高型心肌梗死患者占61%，非ST段抬高型心肌梗死患者占25%，和不稳定型心绞痛患者占14%。男性患者占入选的ACS患者人数的74%。目前，项目已入选所有患者的综合医疗质量达标率为77%，ACS医疗质量在过去四年中得到明显的改善。然而，各医院间医疗质量仍存在较大的差异，医院综合医疗质量达标率最高的达到92%，最低的仅为22%。质量报告数据每月16日导出用于分析，质量报告在每月22日上传至CCC网站（www.ccc-heart.com）。2014年11月至2018年5月，共2886份ACS月度医疗质量报告已经上传到网站。

项目方法学文章已在American heart journal上刊发 ^［11］，其他相关的研究文章也已陆续发表 ^［12-13］。目前，项目组已对参与项目的医院开放数据使用权限。参加项目的医院，经申请可以使用所有中心收集的数据进行数据分析及论文发表。

本项目通过了首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会的中心伦理批准。Ⅰ期和Ⅱ期的150家医院中，39 家分别获得了各自单位的伦理委员会批准，其余111 家医院接受了项目中心单位首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会的伦理授权。项目Ⅲ期的42家二级医院也已通过伦理审批。本研究不需要患者签署知情同意书。本研究已在国际临床研究注册网站（www. clinicaltrials. gov）进行了注册，注册号为：NCT02306616。

CCC-ACS项目是一个全国性的医疗质量改善项目，旨在提升急性冠脉综合征诊疗过程对循证指南的依从性。该项目将为急性冠脉综合征患者住院期间诊疗情况提供重要全国性数据。通过持续评价指南推荐的诊疗措施的应用情况，CCC-ACS项目为医院医疗质量的提高提供了有力的工具。项目月度医疗质量反馈报告将帮助医院在一系列重要的医疗质量评价指标中，发现需要进一步改善的治疗措施。同时，项目组还提供了包括在线研讨会和区域研讨班在内的一系列资源，来帮助医院解决前期发现的医疗质量问题。此外，作为一个持续性医疗质量改善项目，CCC-ACS项目还可以追踪新治疗方法的传播速度以及最新指南推荐的措施的应用情况。

CCC-ACS项目为急性冠脉综合征急性期救治和二级预防医疗质量的提高提供了有效的帮助。通过医疗质量改善项目，加强在住院期间对急性冠脉综合征患者的治疗干预十分重要。首先，住院期间患者对自身的疾病状况更为重视，能够更多地从医护人员了解到相应的疾病治疗信息，认识到长期药物治疗对预防心血管疾病复发的重要性，从而更愿意开始接受药物治疗。另外，出院时患者能够更积极主动地开始采纳并保持这种降低心血管事件风险的治疗措施。

CCC-ACS项目可以帮助缩小不同医院间急性冠脉综合征患者诊疗质量的差异。项目提供的月度医疗质量评价报告，提供了关键医疗质量评价指标本医院与全国平均水平的匿名比较，医疗机构可以发现自身临床实践中与其他医院存在的差距，并相应地作出改进。既往的研究结果显示，急性冠脉综合征患者医疗质量往往存在性别、年龄和地区间差异 ^［14-19］。项目通过对住院患者数据进行深入的分析，能够发现影响急性冠脉综合征患者医疗质量的相关因素，并且将反馈给医院以作出改进。因此，该项目可以提高诊疗的质量，缩小不同性别、年龄及不同地区患者之间治疗的差异。患者、医生和医院都能够从CCC-ACS项目中获益。患者的受益包括在住院期间接受更合理的治疗、减少再住院并改善长期预后。医生可以通过利用项目提供的多种资源，提高对急性冠脉综合征患者急性期和二级预防阶段的治疗水平。医院则可以通过参与本医疗质量改善项目，建立常规医疗质量体系。与此同时，伴随着医疗质量的改善，医患矛盾也可以得到进一步缓和。

CCC-ACS项目拥有庞大的医院网络和国际性的研究团队，这为研究成果的转化和推广提供了有利条件。由于不同地区医院的规模及临床诊疗能力不同，项目在全国不同经济发展地区分层入选医院，来体现不同地区医疗质量上的差异性。三级医院通常具有相对高的医疗水平，其参与项目过程中，不仅可以使自身的医疗水平得以提升，也会对周边二级医院和基层医疗机构起到示范作用。项目已由三级医院扩展到二级医院，从而使更多的医疗机构和患者获益。

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