第四章 新生儿疾病
第一节 新生儿窒息
新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理状况。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切相关。窒息的本质是缺氧，无论是缺氧或缺血均会引起机体的代偿反应，主要表现在呼吸、循环和神经系统。首先是交感神经兴奋性增高，引起呼吸加快，常先有过度呼吸以满足机体对氧的最低需求。由于代偿能力有限，若不能纠正缺氧状态（失代偿），随之迅速转入原发性呼吸暂停，但仍可出现节律性喘息状呼吸，频率和强度逐渐减退，最后进入继发性呼吸暂停，如不予积极抢救则死亡。心输出量开始时正常，心率先有短暂增快，动脉压暂时升高，随着PaCO2上升，PaO2和pH迅速下降，血液再分布，非生命器官血管收缩，而保持脑、心肌、肾上腺等生命器官的供血供氧；当缺氧继续加重，心率转慢、心输出量减少、血压下降、中心静脉压上升、心脏扩大、肺毛细血管收缩、阻力增加、肺血流量减少，动脉导管重新开放，恢复胎儿型循环，致使缺氧再次加重而心衰。呼吸和循环障碍进一步又可导致多器官功能障碍。新生儿窒息是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一，而正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。
【临床表现】
1.胎儿宫内窘迫
早期有胎动增加，胎心率≥160次/min；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率﹤100次/min；羊水胎粪污染。
2.Apgar评分评估
Apgar评分是国际上公认的评价新生儿窒息的最简捷实用的方法。评估内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸五项指标；每项0～2分，总共10分（表4-1）。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行评分，如婴儿需复苏，15分钟、20分钟仍需评分。Apgar评分8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。1分钟评分反映窒息严重程度，是复苏的依据；5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后（表4-1）。
3.多脏器受损症状
缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。
【辅助检查】
对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，或出生时进行脐动脉血气分析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。
【诊断】
2016年中华医学会围产医学分会提出新生儿窒息诊断的专家共识，建议结合Apgar 评分及脐动脉血气pH诊断新生儿窒息，具体方案如下：
1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析，Apgar评分要结合血气结果做出窒息的诊断。
（1）轻度窒息：Apgar评分1分钟≤7分，或5分钟≤7分，伴脐动脉血pH﹤7.2。
（2）重度窒息：Apgar评分1分钟≤3分或5分钟≤5分，伴脐动脉pH﹤7.0。
2.如果Apgar评分异常，但未能取得脐动脉血气，可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar评分≤3分列入严重新生儿窒息；Apgar评分≤7分列入轻或中度新生儿窒息的诊断。
需要说明的是，该共识推荐的新生儿窒息诊断方案为双轨制，“低Apgar评分”并未取得相关的国内外编码。因此建议在具体实行过程中，具体病例的诊断包括病历封面仍应该采用轻或中度窒息、重度窒息，以避免病例诊断和统计的困难。“低Apgar评分”在做临床流行病学和比较研究时可以应用，以方便国际交流和科研论文发表。
3.应重视围产期缺氧病史，尤其强调胎儿窘迫及胎心率异常，在有条件的医院常规定时做胎心监护，呈现不同程度胎心减慢、可变减速、晚期减速、胎心变异消失等，可作为新生儿窒息的辅助诊断标准，尤其是对于没有条件做脐动脉血气的单位，可作为诊断的辅助条件。
【治疗】
生后应立即进行复苏及评估，并由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作进行。
1.复苏方案
采用国际公认的ABCDE复苏方案。
（1）A（airway）：
清理呼吸道。
（2）B（breathing）：
建立呼吸。
（3）C（circulation）：
维持正常循环。
（4）D（drugs）：
药物治疗。
（5）E（evaluation）：
评估。
应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。并遵循：评估→决策→措施，如此循环往复，直到完成复苏（图4-1）。
2.复苏步骤和程序（图4-1）
根据中国新生儿复苏指南（2016年北京修订版）复苏分以下几个步骤：
（1）快速评估：
生后立即快速评估4项指标：①足月吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。
（2）初步复苏
1）保暖：
产房温度设置为25～28℃。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。也可置于清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上保暖，避免高温，防止引发呼吸抑制。
2）体位：
置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。
3）吸引：
必要时用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。
4）羊水胎粪污染时的处理：
2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，新生儿复苏项目专家组做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图4-2）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。
5）擦干和刺激：
快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾（图4-2）。
（3）正压通气：
新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。
1）指征：
①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率﹤100次/min。对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效地正压通气。如果心率﹥100次/min，但有呼吸困难或持续发绀，清理气道、脉搏血氧饱和度监测，可常压给氧或持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。
2）正压通气方法：
无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%～40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。通气频率：40～60次/min。脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前的位置（即右上肢，通常是手腕或手掌中间的表面）。
如达不到有效通气，需做矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道及增加气道压力。经30秒有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧。
是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压（PIP）及呼气末正压（PEEP）。
（4）喉镜下经口气管插管：
指征：①需要气管内吸引清除胎粪时；②气囊面罩正压通气无效或要延长时；③胸外按压时；④经气管注入药物时；⑤需气道给表面活性物质（PS）；⑥特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。
（5）喉罩气道：
适应证：①新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时；②小下颌或相对大舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征；③多用于体重≥2000g的新生儿。
（6）胸外按压
1）指征：
有效正压通气30秒后，心率﹤60次/min，在正压通气同时须进行胸外按压。
2）要求：
此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。
3）方法：
胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法为拇指法和双指法。
4）胸外按压和正压通气的配合：
胸外按压和正压通气的比例应为3：1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。45～60秒重新评估心率，如心率仍﹤60次/min，除继续胸外按压外，还应考虑使用肾上腺素。
（7）药物：
新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分地正压通气。
1）肾上腺素：
①指征：45～60秒的正压通气和胸外按压后，心率持续﹤60次/min。②剂量：新生儿复苏应使用1：10 000的肾上腺素。静脉用量0.1～0.3ml/kg；气管内用量0.5～1ml/kg。必要时3～5分钟重复1次。③给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或无条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。
2）扩容剂：
①指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。②扩容剂：推荐生理盐水。③方法：首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉5～10分钟缓慢推入，必要时可重复扩容1次。
3）其他药物：
分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。
3.复苏后监护
复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：①体温管理。②生命体征监测。③早期发现并发症。
继续监测维持内环境稳定，包括：血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血pH﹤7，结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。
【转诊指征】
出现以下情况应转上级医院就诊：①对于高危及不可避免早产的孕母应及时转至有危重新生儿救治能力的上级医院分娩；②出生窒息的新生儿或早产儿在积极复苏后及时转至有危重新生儿救治能力的上级医院进行监护治疗。
【社区管理】
对于出生时有新生儿窒息，经住院治疗，好转出院的新生儿，应该转入社区定期进行随访管理，通过对高危儿监测筛查，早期发现体格生长或发育偏异，实施早期评估、诊断、指导干预，可以降低儿童体格生长发育行为问题和残疾的发生率，促进儿童体格运动、语言、认知和社会情绪全面发展，对提高患儿生活质量意义重大。