精神分裂症是一组病因未明的重性精神障碍，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍，以精神活动过程之间及其与环境和事实不协调为特征。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但也有些患者经过治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。

精神分裂症在精神症状明朗化之前会有各种各样的非特异性症状，如对周围环境感知异常；抑郁、焦虑、易激惹、强迫；性格变得敏感多疑、孤僻、不愿与人交往，人际关系紧张或者社交活动减少；注意力不集中、记忆力减退，新知识学习困难，学习和工作能力下降；睡眠障碍，伴乏力等多种身体不适；甚至出现冲动、不负责任的行为。这些症状不具有特异性，多见于发病前，故称之为前驱期症状。

临床显征期的典型表现包括以下几个方面：

幻觉是最常见的感知觉障碍，包括幻听、幻视、幻嗅、幻味及幻触等。精神分裂症患者的幻听是在意识清晰状态下出现的，其产生不受个体主观意识的控制。幻听多以第二人称或第三人称出现，第二人称幻听最为常见，内容可以是命令性、辱骂性或褒奖性的，命令性幻听具有极大危险性，在幻听影响下患者可以出现撞墙、跳楼、割腕、冲动伤人等意外行为，如某位患者在幻听支配下拿刀刺向父亲，导致父亲重伤而险些丧命。第三人称幻听内容往往是争论性或评论性的，有许多人围绕患者展开争论或评论，有“声音”说患者好，而另外又有“声音”说患者不好。除了言语性幻听之外，也可以是非言语性的，如听到虫鸣鸟叫、机器的隆隆声或音乐声等，这些非言语性幻听的特异性不高，诊断价值不大。

思维障碍是精神分裂症的核心症状，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。

思维形式障碍以思维联想过程障碍为主要表现。思维破裂是最容易识别的思维形式障碍，但早期的思维散漫易被忽略。思维散漫表现为联想结构不紧凑及联想主题的不突出，叙述问题时不够中肯，容易脱轨跑题，各层内容间以及段落间缺乏必然的逻辑联系，给人的印象是中心思想不突出、交流吃力。思维破裂是思维严重散漫的表现形式，联想缺乏内在的连贯性和逻辑性，患者表达时，虽然单独语句在结构和文法上正确，但主题之间、甚至语句之间，缺乏内在意义上的联系，杂乱无章，旁人根本无法理解其表达的意思。词语杂拌是思维破裂的极端形式。病理性象征性思维是常见的思维逻辑障碍，如某男性患者自称喜欢方形，不喜欢圆形，理由是“方形代表着行得正、走得直，而圆形代表着女性乳房”，这种以具体代表抽象、通常需要经患者本人解释后才能理解的思维就是病理性象征性思维。

妄想是一种病理信念，其内容与事实不符，也不符合患者的文化水平及社会背景，但患者坚信不疑，难于用摆事实、讲道理的方法纠正，是最常见的思维内容障碍。精神分裂症患者可以出现多种形式的妄想，常见妄想有被害妄想、关系妄想、影响妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、非血统妄想等，据估计，高达80%的精神分裂症患者存在被害妄想，表现为不同程度的不安全感，如担心或确信被排斥、跟踪监视、谋杀等，在妄想影响下患者会做出防御或攻击性行为，如某位精神分裂症患者认为对面居民楼中有人用望远镜监视自己，于是整天闭门不出、窗门紧锁。约70%的精神分裂症患者存在关系妄想，如患者认为电视、报纸上的内容针对自己，甚至路边行人的言行举止也与自己有关。有些特殊类型妄想对精神分裂症具有重要诊断价值，如（物理）影响妄想（被控制感）、被洞悉感及思维被广播等，这些症状出现往往预示着精神分裂症的可能性大，治疗难度较大。

情感淡漠及情感反应不协调是精神分裂症患者最常见的情感症状。最早受损的往往是对亲人的细腻情感，如家属感觉到患者没有以前体贴温柔等；随着疾病进展，情感逐渐冷漠，对外界刺激缺乏相应的情感反应，甚至对衣食住行等重要问题都漠不关心；疾病后期部分患者出现严重衰退，情感反应缺乏。情感反应不协调是指患者的情感反应与思维内容及周围环境之间缺乏协调性，如患者出现莫名的痴笑、时哭时笑等表现，严重时出现情感倒错，如高兴的事情出现悲伤体验，而悲伤事情却出现愉快体验。此外，不协调性兴奋、易激惹、抑郁及焦虑等情感症状也较常见，抑郁症状多见于疾病急性期和缓解期，严重时出现自杀行为，临床上需要高度重视，避免自杀行为的发生。

多数患者的意志减退甚至缺乏，表现为活动减少、离群独处，行为被动，缺乏应有的积极性和主动性，对工作和学习兴趣减退，不关心前途，严重时患者终日卧床，不愿料理个人卫生，蓬头垢面，不修边幅。少数患者（如存在嫉妒妄想和被害妄想）可能出现意志活动增强，跟踪配偶或某些迫害自己的人，千方百计为自己收集证据，反复上访或诉讼。

行为障碍可表现为退缩、无故发笑、独处、呆滞、幼稚、兴奋，甚至冲动行为。紧张综合征是紧张型精神分裂症的典型表现，患者可出现紧张性木僵和紧张性兴奋的交替发作，木僵时患者不语不动、对外界刺激缺乏反应，严重时不进食、不排便，不吞咽唾沫而任口水从嘴角流出，身体可以较长时间保持一个固定姿势，肢体任人摆布；木僵之后患者会出现不协调兴奋冲动行为。冲动攻击和暴力行为、自伤和自杀行为的发生率也较高，据报道精神分裂症中约50%的患者有自杀观念，约10%～15%的患者出现自杀行为。少数患者可能出现意向倒错行为和极度紊乱行为，如大喊大叫、怪异行为和脱衣服等。在临床上尤其需要关注一些易致高危险性行为的症状，如命令性幻听、被害妄想及抑郁等症状。

除了上述对精神分裂症症状的传统认识外，近30年来国内外学者更倾向于从不同维度研究和认识精神分裂症的症状，20世纪80年代初，Crow将精神分裂症的临床症状划分为阳性症状群和阴性症状群，并将精神分裂症相应地分为阳性精神分裂症和阴性精神分裂症。阳性症状是指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱等，而阴性症状是指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、思维贫乏、意志减退、愉快感缺失及注意障碍等。近年来，随着精神药理学的发展，人们更倾向于将精神分裂症的临床表现划分为4个维度或者5个维度，除了阳性症状和阴性症状外，情感症状和认知缺陷症状也是精神分裂症的重要临床特征，有学者认为情感症状（如抑郁症状和躁狂症状）主要反映患者的情感调节障碍，阴性症状和认知缺陷症状主要反映患者的神经发育障碍，而阳性症状（精神病性症状）介于两者之间。此外，兴奋等行为症状也被认为是精神分裂症的主要症状维度之一。

这是精神分裂症中最常见的一种类型，以幻觉、妄想为主要临床表现，尤其是听幻觉、被害妄想及关系妄想等，患者往往伴随相应的情绪和行为异常。患者发病年龄晚，社会功能相对保持完好或者受损较轻，很少出现显著的人格改变和精神衰退，预后相对较好。

在青少年时期发病，以显著的思维、情感及行为障碍为主要表现，典型的表现是思维散漫、思维破裂，情感、行为反应幼稚，可能伴有片段的幻觉、妄想；部分患者可以表现为本能活动亢进，如食欲、性欲增强等。该型患者首发年龄低，起病急，社会功能受损明显，一般预后不佳。

以紧张综合征为主要表现，患者可以表现为紧张性木僵、蜡样屈曲、刻板言行，以及不协调性精神运动性兴奋、冲动行为，因此应该注意防范。一般该型患者起病较急，部分患者缓解迅速，预后相对较好。近年来该型患者已经较为少见，可能与抗精神病药物的应用有关。

该型主要在青春期发病，前驱期症状缺乏特异性，可以表现为易疲劳、学习、工作能力减退等类似“神经衰弱”的症状；接着出现性格改变、行为、情感、社会交往障碍。以后以阴性症状为主，如孤僻退缩、情感平淡或淡漠等。一般难以及时识别，贻误了早期诊断和治疗。该型治疗效果欠佳，患者社会功能衰退明显，预后差。

该型具有上述某种类型的部分特点，或是具有上述各型的一些特点，但是难以归入上述任何一型，因此被成为未分化型。

该型是精神分裂症急性期之后的阶段，主要表现为性格的改变或社会功能的衰退。该型患者可以出现残留的阳性、阴性症状或人格改变，与急性期的区别主要在于症状的不连续性，可以表现为片段的幻觉、妄想，思维贫乏、情感淡漠或意志活动减退等。

该型主要是指在精神分裂症的典型症状缓解后出现的抑郁症状，可以表现为典型的抑郁综合征。精神分裂症后抑郁可以是精神分裂症的组成部分，也可能是抗精神病药物所致的不良反应。该型患者具有较高的自杀企图，因此应该注意及时识别和治疗。

患者在一个月或以上时期的大部分时间内存在下述①到⑨中至少2项，且并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落：①反复出现的言语性幻听；②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏；③思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维；④被动、被控制或被洞悉体验；⑤原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑥思维逻辑倒错，病理性象征性思维或语词新作；⑦情感倒错或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏（单纯型分裂症以思维贫乏、情感淡漠或意志减退等阴性症状为主，病程至少2年）；患者有自知力障碍；并有社会功能严重受损。

两者均可出现各种精神症状，如颞叶癫痫患者可以出现幻听，谵妄患者可以出现生动幻视。鉴别的关键在于脑器质性疾病和躯体疾病：①躯体症状、体征、实验室检查、脑影像学检查有特异性的异常；②可能出现意识障碍、智能异常、精神症状的昼轻夜重变化；③躯体症状和精神症状有平行关系，精神症状随躯体疾病加重而加重，随躯体疾病缓解而缓解。

精神活性物质所致精神障碍者易出现生动的幻觉和妄想。有时仅凭症状很难做出准确判断，需要详细询问病史，结合尿检可以明确诊断。

心境障碍患者可出现精神病性症状，精神分裂症患者也可出现抑郁、兴奋等症状。鉴别要点在于躁狂症和抑郁症的精神病性症状在情绪高涨或低落的背景出现，与思维、行为协调。

偏执性精神障碍是一组以持续性妄想为唯一或突出临床特征的妄想性障碍，有时较难与精神分裂症偏执型鉴别。需要详细了解病史，甚至长期随访做出鉴别诊断。

抗精神病药物治疗是精神分裂症首选的治疗措施，药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程，注意单一用药原则和个体化用药原则。

（1） 一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经6～8周疗效不佳，也可选用另一种化学结构不同的非典型抗精神病药物。一般以单一用药为原则。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构不同的非典型药物或典型药物，仍以单一治疗为主。治疗要个体化，因人而异。

（2） 从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。

（3） 经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。

（4） 积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。

（5） 根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会治疗指南系统的建议，一般推荐第二代（非典型）抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等作为一线药物选用。第一代及非典型抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。根据我国目前实际用药情况调查，典型药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利在不少地区仍为治疗精神分裂症首选，可作为首选药物选用。氯氮平在国内应用比较广泛，医生有一定的临床用药经验，但考虑氯氮平诱发不良反应较其他抗精神病药物多见，特别是粒细胞缺乏症及致痉挛发作，建议谨慎使用，特别是首发患者不要首选氯氮平。

①缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后；②为恢复社会功能、回归社会做准备；③预防自杀及防止危害社会冲动行为的发生；④将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能所致意识障碍等。

①防止已缓解的症状反复，或进一步提高控制症状的疗效；②促进恢复社会功能，回归社会；③控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状；④预防自杀；⑤控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。

①预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化，进一步缓解症状；②提高药物维持治疗的依从性；③恢复社会功能，回归社会；④帮助患者及家属应对社会或躯体应激。

急性期治疗目标是尽快控制患者的兴奋、攻击行为，预防患者的自伤、自杀行为，及时处理患者的焦虑、恐惧情绪。开始治疗之前，首先应该向知情人详细了解患者的病史，包括既往发作和服药病史、躯体病史等，本次急性发作之前是否存在诱因，如应激性事件、服药不规则、滥用精神活性物质等。然后对患者进行全面评估，包括精神症状和体格检查，完成必要的辅助检查。尤其需要特别注意三防情况，识别是否有命令性幻听、强烈的被害妄想以及消极自杀意念等，防止他们出现自伤自杀行为或者攻击冲动行为，必要时予以约束保护，进行危机干预。

一旦明确诊断，就应该尽快使用抗精神病药物治疗，强调早期、足量、足疗程，一般急性期治疗为2个月。治疗从小剂量开始，逐渐加量至治疗剂量，有些患者、家属甚至医生过分担心不良反应而采用低剂量用药，症状长期得不到控制，达不到应有的治疗效果。治疗应遵循“个体化”原则，合作患者可以口服给药；不合作、兴奋、行为紊乱患者可以肌内注射或者使用口服液；严重消极、极度兴奋冲动、木僵患者可以选择电抽搐治疗；服药依从性差的患者可以考虑使用长效制剂。

《中国精神分裂症防治指南》（2007年）中有建议精神分裂症急性期的药物治疗程序（图1～3），对象主要为首次发作患者。如果患者为慢性患者，既往有过发作，目前为急性恶化，其治疗过程与首次发作患者相同，但在药物选择上要参考患者以往的用药史，首选患者过去反应最好的药物和有效剂量，可适当增加药物剂量，如果治疗有效，继续治疗；同时进行家庭教育，以取得家属和患者的积极配合，提高服药依从性。如果治疗无效，根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗。

图1显示了以幻觉妄想为主要临床相患者的急性期药物治疗程序。若患者不合作，则予以针剂注射治疗，肌内注射第一代抗精神病药（如氯丙嗪、氟哌啶醇），或口服非典型抗精神病药物+肌内注射苯二氮 类药物；合作患者则口服或注射给药。之后视患者反应情况，若有效则口服相应药物继续治疗；若无效则换用另一种药物，仍然无效的话则换用氯氮平或无抽搐电休克（MECT）治疗，某些疗效欠佳患者可以考虑多种药物联合治疗或者加用增效剂（如丙戊酸钠）治疗。

图2显示了以兴奋激越为主要临床相患者的急性期药物治疗程序。首选典型抗精神病药物如氯丙嗪或氟哌啶醇肌内注射，或者口服非典型抗精神病药物合并苯二氮 类药物肌内注射。治疗有效，继续口服药物治疗，同幻觉妄想状态合作患者的治疗。若上述无效，则换用氯氮平或合并心境稳定剂如丙戊酸钠治疗。最后可考虑无抽搐电休克治疗（在治疗各个阶段均可选择使用）。

图3显示了以阴性症状为主要临床相患者的急性期药物治疗程序。口服非典型抗精神病药物或氯氮平治疗，如果无效考虑氯氮平和另一种非典型抗精神病药物联合治疗。

以紧张综合征为主要临床相患者的急性期治疗选用无抽搐电休克治疗，药物方面可以选用舒必利，口服制剂（如利培酮口服液）或口崩片（如阿立哌唑口崩片或利培酮口崩片）。治疗中需要注意患者的体液、电解质和酸碱平衡等。

急性期患者经上述治疗后继续巩固治疗3～6个月，剂量应与急性期治疗剂量相同。慢性患者巩固期治疗时间可适当延长为6个月～1年，而难治性患者的巩固期治疗时间更长，约为1～2年。

维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定作用，维持期治疗剂量应个体化，典型抗精神病药物维持期治疗剂量大约为急性期治疗剂量的1/3～2/3，非典型抗精神病药物维持治疗剂量一般与急性期治疗剂量相同，若急性期治疗剂量较大，可适当减少剂量。第一次发作患者需维持治疗1～2年，此后可逐渐减量试着停药；第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至终生服药。儿童和老年患者的治疗剂量和维持剂量宜偏小。

《中国精神分裂症防治指南》建议：对于巩固期治疗患者，可以合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复。对于维持期治疗患者，需加强患者及家属的心理治疗，帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理；帮助患者认识药物的治疗作用和常见不良反应，提高长期用药的依从性；在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件；督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。

约10%～30%精神分裂症患者治疗无效，被称为难治性精神分裂症。目前难治性精神分裂症有多种定义和操作标准，其中Kane（1998）提出的标准较为常用，主要包括下列内容：顽固的阳性精神病性症状；当前至少有中度以上的病态；近3年内缺乏良好的社会和职业功能；在前5年的经典抗精神病药物治疗中，至少对2种抗精神病药（相当于氯丙嗪>1000mg/d，治疗6周）的治疗均无明显症状缓解。我们认为如果患者经两种作用机制不同的抗精神病药物足量、足疗程治疗后，症状均无明显改善，则可进入难治性病例的治疗程序。

图4显示了中国精神分裂症防治指南建议：首选非典型抗精神病药物氯氮平（可试选用利培酮、奥氮平、喹硫平或注射典型长效抗精神病药物如氟奋乃静癸酸酯等）；或者合并使用抗精神病药物和增效剂，如苯二氮 类药物、心境稳定剂或抗抑郁药；上述治疗无效，可采用无抽搐电休克治疗。

氯氮平是目前公认的治疗难治性精神分裂症最有效的药物，常规治疗剂量为200～600mg/d。疗程一般在3个月以上。氯氮平治疗过程中应注意监测血象，白细胞计数或中性粒细胞计数减少是罕见而严重的副作用，甚至可以引起死亡等严重后果，临床中需要高度重视，治疗初期应每周复查白细胞及中性粒细胞，4周后可以适当延长检查的间隔，出现白细胞减少时即刻停用氯氮平，并使用升高白细胞药物，注意预防感染以及躯体情况。

其他非典型抗精神病药在治疗难治性患者时是否具有氯氮平相似疗效至今仍有争议。在一些利培酮与氯氮平治疗难治性精神分裂症的对照研究中，利培酮的疗效相当于或稍逊于氯氮平，同时，高剂量利培酮往往会增加锥体外系副作用的发生率。奥氮平在较高剂量（如30mg/d）时，与氯氮平一样能改善阳性和阴性症状，但锥体外系副作用和其他不良反应如代谢综合征发生的危险性也增加。目前尚无喹硫平或齐拉西酮与氯氮平的直接对照研究。因此，虽然一些新型抗精神病药对难治性患者有一定疗效，但氯氮平仍为难治性患者的治疗首选。

精神分裂症的治疗强调单一药物治疗原则，只有在单一药物治疗无效时才会考虑抗精神病药物的联合应用。目前尚未就精神分裂症的联合治疗方案及不同药物的使用剂量达成共识。

其中，抗精神病药物与电抽搐治疗联合应用治疗精神分裂症的疗效比较肯定。电抽搐治疗能缓解约5%～10%难治性精神分裂症的症状，但需要注意的是电抽搐治疗的疗效较为短暂，停用后症状很快会重现，并且对记忆会产生不同程度的损害。

至于抗精神病药物之间的联合应用目前尚未形成一致意见，不同学者在尝试不同的联合治疗方案，包括两种非典型抗精神病药物的联合应用（如氯氮平和利培酮，氯氮平和阿立哌唑，奥氮平和利培酮等），传统抗精神病药物和非典型抗精神病药物的联合应用（如氯氮平和奋乃静，喹硫平和氟哌啶醇等）。此外，也有学者联合应用抗精神病药物和心境稳定剂或抗抑郁药，这对部分有明显情绪症状的患者来说可能会有效。

1. 中华医学会.精神分裂症防治指南.北京：北京大学医学出版社，2007

2. 江开达.精神病学.北京：人民卫生出版社，2009

3. 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）.第3版. 济南：山东科学技术出版社，2001

4. Hales RE，Yudofsky SC，Gabbard GO. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. American Psychiatric Publishing，Inc，5th edition. 2008