何天有医案

三位一体针法治疗中风

李某，男，74岁。

初诊：2014年12月9日。左侧肢体活动不利15天。患者于2014年12月9日凌晨3点，无明显诱因突然出现左侧肢体活动不利，不能行走，饮水呛咳，言语不利，当时无头疼、头晕，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。10分钟后，急诊120送至甘肃省人民医院急诊科，测血压120/70mmHg，急查脑CT：未见明显出血灶，次日头颅MRI示：右侧额叶大面积脑梗死（大脑中动脉供血区）。以“脑梗死”在神经内科住院治疗15天，给予营养脑细胞，改善循环等治疗病情平稳后出院。今日患者及家属为针灸康复治疗，收住神经康复科。入院症见：左侧肢体无力，言语欠流利，饮水呛咳，偶有头晕，无头痛，无耳鸣目眩，饮食睡眠正常，小便正常，大便4日一行。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。既往“心梗”病史4年。神经系统查体：认知功能正常。颅神经：右侧耸肩，左侧转颈力正常，左侧耸肩，右侧转颈力弱；伸舌居中。余未见异常。运动系统：右手利，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧肢体肌张力降低，左上肢肌力0级，左下肢近端肌力2级，远端1级；感觉系统：左侧肢体深、浅感觉明显减退。左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射减弱。左侧病理征阳性，右侧阴性。余未见异常。NIHSS评分：14分；Fugl-Meyger评分：38分；Berg评分：18分；Barth评分：20分。中医诊断：中风，中经络，气虚血瘀。西医诊断：脑梗死恢复期，陈旧性心肌梗死。治疗：做好二级预防，开始针刺康复训练。

二诊（2014年12月10日）：何天有教授查房指示：中医辨证：肝肾亏虚、气虚血瘀、痰湿阻络，治以化痰除湿、补气活血、舒经通络。从康复看患者处于软瘫期，应该以提高肌力肌张力为主。针刺：三位一体针法。遵嘱执行，治疗2周。患者左侧肢体肌张力接近正常，左上肢近端肌力2级，远端1级；左下肢近端肌力4级，远端2级；左侧肢体浅感觉恢复，深感觉部分恢复；左侧腱反射均开始活跃。可在别人搀扶下步行。NIHSS评分：10分；Fugl-Meyger评分：64分；Berg评分：32分；Barth评分：59分。

三诊（2014年12月26日）：何天有教授查房指示：中医辨证属气虚血瘀，治以补气活血、舒经通络。从康复看患者已经度过软瘫期，针刺治疗要注意运用拮抗肌针刺法，避免异常的肌张力升高，给患者下一步的康复造成困难。遵嘱执行，治疗1月。患者左侧肢体肌张力接近正常，左上肢近端肌力4级，远端2级；左下肢近端肌力4级，远端3级；左侧肢体左侧肢体深、浅感觉恢复；左侧腱反射活跃。可以独立步行。NIHSS评分：6分；Fugl-Meyger评分：82分；Berg评分：50分；Barth评分：86分。

四诊（2015年2月3日）：患者出院回家。交代其注意饮食起居，做好二级预防，定期门诊复查。

【按语】

“三位一体”针刺法是何天有教授在现代神经解剖、现代康复理论和传统中医针灸理论的指导下，通过长期临床工作的经验总结而成。该疗法主要由头针、夹脊针、体针三部分组成，强调先运用现代康复理论对偏瘫患者进行具体分析确定分期，明确患者存在的主要问题和障碍，然后整体辨证结合局部辨证，依据辨证情况选择不同的穴位及刺激手法。

①头针取穴：以国家头针操作规范为基础，结合CT、MRI的病灶定位，选择病灶同侧头皮的垂直投射区（最近距离投射区）最近的穴位为中心进行围针针刺。针刺时机：出血性卒中，病情稳定一周后开始针刺；缺血性卒中发病初病情稳定即可针刺。无论软瘫期、痉挛期、恢复期均可针刺。针刺操作：采用平刺法，针尖方向皆刺向投射区的中心，一般4 ～ 8针（针数视病灶大小而定）。如病灶在额叶，取额部头皮相应投射区；病灶在顶叶，取顶部头皮相应投射区；病灶在颞叶、基底节，取颞部头皮相应投射区。针刺得气后以180 ～ 200次/分的频率捻转1 ～ 2分钟，留针30分钟，中间行针1 次。

②夹脊针：取穴：选取支配瘫痪肢体的周围神经出椎体侧隐窝附近的夹脊穴。如患者存在患侧躯干肌肉的瘫痪，则选取胸腰段夹脊穴；如果患者仅仅是肢体肌肉瘫痪，则选取相应的夹脊穴。针刺时机及操作：软瘫期：利用联合反应原理，双侧强刺激1 ～ 2分钟，一般不留针。如果患者可以健侧卧位，则患侧留针加用电针，阳极置于神经分支支配的肢体区域穴位，阴极置于对应夹脊穴，疏波，刺激强度以患侧肌肉轻微抽动即可，时间30分钟。痉挛期：患侧夹脊穴，轻手法，慢刺激，不留针。恢复期：依据患者的主要症状和辨证分型，进行针刺。如在局部针刺的同时依据辨证分型，针对脏腑气血的盛衰在上述选穴的基础上，再加上相应脏腑的背俞穴（肺、心、脾、胃、肝、胆、肾俞）进行针刺。

③体针：取穴：依据脑卒中偏瘫患者恢复过程中肌张力和肌力的变化，利用神经发育过程的原始反射、联合反应的出现及减弱，以及牵张反射等原理来决定穴位的选择和针刺的手法。针刺时机及操作：软瘫期：利用联合反应，先针刺健侧，后针刺患侧。常用穴位：极泉、尺泽、内关、委中、三阴交，用提插泻法，患者健侧有放电感即可出针，不留针。然后患侧上肢再针刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、合谷，平补平泻法，选用2个穴位加用电针，阳极置于远心端穴位，阴极置于近心端穴，疏波，刺激强度以患侧手腕背伸轻微抽动即可。下肢针刺环跳（不留针）、殷门（不留针）、阳陵泉、足三里、丘墟、足临泣，选用2个穴位加用电针，阳极置于远心端穴位，阴极置于近心端穴位，疏波，刺激强度以膝关节屈曲轻微抽动，或者踝关节背屈轻微抽动。留针30分钟。痉挛期：脑卒中后痉挛是影响偏瘫患者肢体恢复的主要因素之一，不正确的刺激（包括不加分析地针刺）往往会加重痉挛。何天有教授利用“痉挛让位于拮抗肌兴奋”的原理，对偏瘫痉挛期患者先检查分析痉挛的肌群及与之对应的拮抗剂，进行局部辨证，按照经络所过部位肌群的缓急来看是“阳缓而阴急”，还是“阴缓而阳急”，然后对痉挛肌群（经络）以按摩、缓慢牵拉为主，使痉挛肢体保持抗痉挛体位数分钟，不针刺。拮抗肌群（经络）上的穴位轻手法，慢刺激，不留针。具体如下：上肢以屈肌痉挛模式为主，表现为上臂内收、肘关节屈曲、前臂旋前、腕尺偏、手屈曲。痉挛的主要肌肉为三角肌前部肌束、肱二头肌、腕屈肌和尺侧肌，多位于阴经循行线上；与之拮抗的肌肉为三角肌后部肌束、冈上肌、冈下肌、肱三头肌、腕伸肌和桡侧肌，多位于阳经循行线上，按照经络辨证应为“阳缓而阴急”，故针刺多选阳经穴位：肩髎、臂臑、天宗、天井、外关、合谷、阳池、中渚，轻手法，慢刺激，平补平泻，不留针；腕、指屈曲合谷向二间方向平刺。下肢以伸肌痉挛模式为主，表现为髋关节伸展内收、内旋，膝关节伸展，踝跖屈、内翻，脚趾跖屈。导致髋关节伸展内收、内旋，膝关节伸展痉挛的主要肌肉为股四头肌和股内侧肌群（耻骨肌、长收肌、短收肌、股薄肌等），多位于足阳明胃经循行线上；与之拮抗的肌肉为股内侧肌群（股三头肌、半腱肌、半膜肌），多位于足太阳膀胱经循行线上，针刺多选膀胱经穴位：殷门、委中、委阳、合阳、承山、承筋等。踝跖屈、内翻，脚趾跖屈时痉挛肌群主要为小腿肌后群（比目鱼肌、腓肠肌、跟腱、胫后肌、趾长屈肌与拇长屈肌等），多位于足三阴经循行线上；与之拮抗的肌肉为小腿肌前群（胫骨前肌、趾长伸肌与拇长屈肌）和小腿肌外侧群（腓骨长肌和腓骨短肌），多位于足少阳胆经和足太阳膀胱经阳经循行线上，按照经络辨证为“阳缓而阴急”，针刺多选阳经穴位：光明、悬钟、丘墟、昆仑、足临泣。恢复期：依据患者的主要症状和辨证分型，进行针刺。

总之，何天有教授在治疗脑卒中后偏瘫时，紧密结合现代康复理论，在整体辨证的基础上，根据局部具体问题，具体分析，灵活选穴和针刺。

整理：毛忠南、姚军孝；审阅：李妍怡

靶向针刺法治疗中风后吞咽障碍

李某，男，69岁，干部。

初诊：2013年8月9日。主诉：右侧肢体活动不利伴饮水呛咳1月余。2013年6 月24日情绪激动后突然出现头晕头痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，继而出现右侧肢体活动不能，声音嘶哑，语言不利。到甘肃省人民医院急诊。CT示：脑桥出血。经住院治疗后神志清醒，但留有右侧肢体力弱，持物、行走不能，吞咽困难，饮水呛咳，后转入甘肃中医学院附属医院神经康复科治疗。查体：右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧斜，咽反射减退，软腭上抬力弱，悬雍垂略右偏，右侧上肢肌力0级，下肢肌力3级，血压155/88mmHg。舌质暗，苔薄白，脉沉。VF（电视荧光镜检查评定法）检查（2013 年8月11日）：①口腔期：1分，不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成零零碎碎状流入咽喉。②咽期：1分，吞咽反射不充分，在咽喉凹及梨状隐窝有多量的残留。③误咽：1分，少部分误咽，有呛咳。西医诊断：卒中后吞咽障碍；中医诊断：喉痹，证属咽喉之窍气机紊乱。治则：利咽开窍，调整局部气机。方选：何天有教授“靶向针刺” 法。

主穴：风府、风池（双）、翳风（双）、廉泉、利咽穴1（平廉泉穴，左侧口角下方连线与廉泉穴水平线交接处，咽部舌骨左侧缘）、利咽穴2（平廉泉穴，右侧口角下方连线与廉泉穴水平线交接处，咽部舌骨右侧缘）。配穴：神门、列缺、照海。

针刺方法：常规消毒后，选用0.35mm×40mm一次性毫针，颈项部穴位针尖均刺向舌根方向，其中风府进针1.0寸，得气后针感传向咽部，平补平泻行针1分钟出针；风池（双）、翳风（双）、廉泉、利咽穴1、利咽穴2进针1.0～1.5寸，针感传向咽部，以局部酸胀感为度；列缺向近心方向斜刺0.5寸，神门、照海直刺0.5寸。留针25分钟，期间每10分钟平补平泻行针一次，每次1分钟。

治疗10次后自觉吞咽较前顺畅，仍有饮水呛咳。

复查VF（2013年8月23日）：①口腔期：2分，不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后有部分食物残留在口腔内。②咽期：2分，少量残留食物，且反复多次吞咽可将残留食物完全咽入咽喉下。③误吸：3分，少部分误咽，有呛咳。共治疗20次后自觉饮水呛咳症状基本消失，吞咽基本正常。

复查VF（2013年9月5日）再次评估：①口腔期：3分，一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。②咽期：3分，一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。③误吸：4分。无误咽。

随访1年未复发。

【按语】

脑卒中后吞咽障碍是指由于与吞咽有关的神经损伤，导致吞咽的一个或者多个阶段出现症状的一组临床综合征，是中风常见而严重的并发症，常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息以及脱水、营养不良，从而导致患者病死率增加。在心理方面，可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理，严重影响患者身心健康、康复效果及生活质量。有研究表明，卒中发病时吞咽障碍发生率高达80%。因此，卒中后吞咽障碍的康复治疗具有重要的临床和社会价值。

中医学将中风后吞咽障碍归为“喉痹”的范畴。中医学认为此病的病位在脑，其症状表现在咽、喉、舌。病因病机为脑髓失养，脑窍闭塞所致咽喉之窍气机功能失约或失用，启闭不利。人体经脉中有14条经络或其络脉循行于咽喉，许多腧穴具有治疗咽喉疾患的功能。何天有教授认为中风后吞咽障碍主要原因是舌根部附近的肌群功能失调，属于中医咽喉之窍气机紊乱，治疗时将“咽喉之窍气机紊乱”看作是标靶，遵从“针之要，气至而有效”的古训，在选穴、针刺方向及手法均以气至病所“标靶”，舌根部为目的，故名“靶向针刺”法。选取风府、风池（双）、翳风（双）、廉泉、利咽穴1、利咽穴2等颈项部穴位，针尖刺向舌根方向，针感传向咽部，具有利咽开窍，调整局部气机之功能。远端配神门开窍醒神，配列缺、照海取“列缺任脉行肺系，阴照海膈喉咙”之意。

何天有教授认为从现代医学的角度来看，“靶向针刺”法主穴局部分布有面神经、三叉神经、舌咽神经、舌下神经、交感神经和迷走神经的分支以及椎动脉和颈内动脉等重要的神经血管，以及与吞咽有关的肌肉：口轮匝肌、颊肌、咀嚼肌、舌肌、咽喉肌和咽缩肌等。通过针刺上述穴位可以刺激感受器和外周神经，加强局部血液循环，同时通过促进反射弧形成加强对中枢神经的反馈调节，有利于大脑功能的重组和代偿，以恢复皮层对皮质脑干束以及脑干内相关神经核团的调节和控制，再将兴奋传至效应器，使舌、咽、喉的功能随之调整，有利于重建咽喉部减弱或消失的神经反射，恢复吞咽功能。而且通过调节椎动脉和颈内动脉来改善脑供血，有利于建立侧支循环，增加损伤区域的血流量供应，有利于神经功能的重塑。

整理：毛忠南、毛立亚；审阅：李妍怡