转化治疗
2017年10月12日（星期四）
北肿消化内科Z主任开了化疗前的血常规、血液生化、肿瘤标记物、心电图等一系列检查单，以及经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）。2016年妻子在中日做乳腺癌术后化疗，由于没有置管，导致了严重的静脉炎，以后治疗找血管极其费劲，所以化疗前一定要进行PICC或者输液港（port）置管，如果是Ⅳ期病人，预计化疗时间超过1年，最好一步到位用输液港。静脉通路对于急救也非常重要，对于危重病人建议早早预置。
输液港，又称化疗泵。主要由皮下注射座和放置入血管里的导管两部分组成。通过其能够将药物直接投送到心脏，避免对周围血管的伤害。同时不用每次都找血管扎针，降低了护士扎针的难度，减少了病人的疼痛。费用为6000～8000元人民币，部分在医保报销范围内。
Z主任否决了我想用化疗联合K药进行转化治疗的提议：北肿不用非本院的药物，如果想用PD-1抑制剂可以参加北肿的临床试验，PD-1单药起效比较慢，不适合目前的情况。
化疗方案是奥沙利铂+卡培他滨（CAPOX）联合贝伐珠单抗。
后来的研究表明，右半结肠癌基因检测全野生的情况下使用西妥昔单抗（爱必妥）客观反应率（objective response rate，ORR）更好一点，更适合进行结直肠癌肝转移的转化治疗。但要注意除了RAS和RAF突变，HER2扩增同样可能导致爱必妥的耐药，我们曾遇到一个使用Folfoxiri+爱必妥两个月就耐药的病友，经过基因测序发现有HER2扩增，他改用化疗+赫赛汀后就取得了良好的反应。
《NCCN指南》中，肠癌的化疗药物主要有3种：氟尿嘧啶（5-FU）、奥沙利铂（OX）、伊立替康（IRI）。用这3种药物可以分别组合成Folfox（5FU+奥沙）、Folfiri（5FU+伊立替康）化疗方案，也可以3种一起组合成最强的化疗方案Folfoxiri。这3个方案都是两周一次，每次还要带48小时的5-FU化疗泵。
卡培他滨是一种口服化疗药，能够模拟静脉滴注5-FU的效果，毒副作用更小。CAPOX方案是Folfox方案的一种改良，3周一次，为医院节省了床位资源，同时也为病人赢得了宝贵的恢复时间。
贝伐珠单抗，商品名安维汀，是世界上第一个用于抗肿瘤血管生成的人源化免疫球蛋白G1单克隆抗体，可以阻断肿瘤供血来抑制肿瘤生长，还能够降低奥沙利铂造成的肝脏毒性，副作用较小。2016版《NCCN指南》建议，右半结肠癌使用贝伐珠单抗可以获得更长的生存期。
2017年10月13日（星期五） 多管齐下
就诊301医院肿瘤内科的B主任。2016年有位30多岁的湖南女病友，结肠癌盆腔种植性转移，无法手术，对于所有化疗药耐药，B主任根据其dMMR的免疫组化结果，使用化疗+PD-1的方案，完全逆转了病情，9个月后手术切除的病灶中未化验出肿瘤细胞，神奇治愈。B主任出身协和，是国内最早使用化疗联合PD-1抑制剂的实践者之一。
除了病人的资料外，我把美国目前所有PD-1抑制剂在肠癌上应用的相关临床的数据整理了一份表格。B主任看了非常高兴，给我分析道：“你妻子这个情况是肿瘤负荷比较大，想要快速缩瘤进行手术，在这种情况下，单用PD-1抑制剂不合适，不够快，还是以化疗为主。你看你整理的这个Folfox联合Keytruda在临床的ORR非常高，我们可以考虑在Capox+贝伐珠单抗的基础上加上派姆单抗（商品名Keytruda，简称K药）。”
肿瘤有3个主要特性：无限增殖分裂，改变周围血管为其供血和逃避免疫系统的攻击。这个组合方案是用化疗打击快速增殖的肿瘤细胞，用贝伐珠单抗抑制肿瘤的供血，用PD-1抑制剂调动自身免疫系统攻击肿瘤。
2017年10月17日（星期二）
第一次化疗，奥沙利铂+贝伐珠单抗，回家口服希罗达。
化疗中我跟北肿一位年轻医生聊天，他关切地问我：“你妻子情况这么严重，打算怎么治啊？”我给他讲了一下方案，他很赞同，但说PD-1抑制剂还没通过CFDA的认证，他们不能给用。我问他：“我妻子去年乳腺癌的时候没有进行腹盆增强CT或者磁共振检查，如果在北肿的话应该就不会出现这种情况了吧？”他说：“这事也不好说，中日是综合性医院，都没查出来的话，我们也不一定就能查出来，得了大病还是得听一下多个医院医生的意见。”
妻子化疗后反应不大，身体素质有了明显的改善，化疗三四天后，就容光焕发地跑出去跟朋友吃火锅去了。血液检查，血红蛋白从80g/L猛涨到了105g/L，再也没用过轮椅。
化疗是极其有效的肿瘤治疗方法，延长了无数肿瘤病人的生存时间。通常人们对化疗的误解主要有两个：一是认为化疗特别受罪，生不如死，其实是绝大部分人都可以耐受，对大多数不良反应都有成熟的解决办法；二是认为化疗是落后的技术，不如靶向治疗、免疫治疗、细胞回输治疗、新抗原治疗这些新治疗手段“高大上”。其实没有进入指南的治疗方案往往缺乏足够的临床证据，有尚不清楚的局限性，临床的受益可能还不如经典的化疗、放疗和手术。化疗能够改善病人对一些靶向药的基因耐药性缺陷，能够放大免疫治疗的效果，能够为手术提供更高的R0切除率。确诊肿瘤后不用着急手术，有的通过术前放化疗就可以达到完全治愈的效果；有的可以缩小肿瘤，杀灭微小转移灶，获得更好的手术效果。
2017年10月25日（星期三） 香港背药
K药，默沙东出的PD-1抑制剂，每瓶有效成分100mg，2017年香港价格为人民币2.7万元，即1mg 270元，同期1mg黄金的价格是0.27元，是K药的千分之一。2018年下半年该药进入内地，价格降到1.8万元。2017年时如果想用PD-1抑制剂，要么从药贩子手里买，要么自己去境外买。我加入了几个境外买药的病友群，不少病友都是癌症晚期病人，他们都在盲试，真正对症的并不多，相比而言我妻子有用药指征还是幸运的。香港有几个医生专门卖美国上市但内地没有的药。
我坐半夜的飞机到香港，在中环YWJ医生处买了4支K药，小心翼翼地放在冷藏箱里带了回来。
从“医护到家”找了一名护士上门做药物注射。看着K药带着希望滴入PICC管，祈祷着奇迹的出现。感谢万能的互联网。
打完K药第二天妻子高烧39℃，吃芬必得降温，去中日急诊抽血，然后拿到北肿。医生看了之后说，发烧有可能代表药物起效。
2017年11月7日（星期一）
第二次日间病房化疗，熟门熟路了，我办完手续后把车停到了医院附近的小区里，省了百十块钱停车费。下午结账出院，光进口奥沙利铂+贝伐珠单抗就两万多元，报销90%，医保很强大。
妻子化疗难受两三天后就基本恢复正常，还能帮着奶奶做饭和接送孩子。白天没事时开车出去找朋友、同事吃饭喝茶，本来以为要见她最后几面的同事朋友都十分惊喜，纷纷感慨现代医学技术的神奇。
进口药和国产药还是有令人咂舌的价格差距，比如进口奥沙利铂（乐沙定）2000多元一支，而齐鲁制药产的奥沙利铂只要50元一支；止吐用的意美（阿瑞匹坦）全自费，3颗药500多元，而欧贝（昂丹司琼）效果也不错，只要100多元，还在医保内报销。处处留心、精打细算也能够节省下不少治疗费用。
癌症晚期的治疗对多数家庭都会有经济上的压力，是对家庭经济基础、认知水平、人力资源的综合考验，有效整合医疗资源才能获得性价比更高的诊治。后来我们认识的几个年轻病友自己虽然工作年限不长，收入也不是很高，但有风险意识，提前购买了大病险，通过保险解决了治疗费用的燃眉之急，用上了最先进治疗方案。
2017年11月30日（星期四） 曙光初现
妻子的增强CT复查显示肿瘤明显退缩，由98mm变为58mm。我去找X主任看片，主任表示影像上胰头跟肿瘤的分界清晰了，肠系膜上静脉包绕不明显。“你再做两次化疗，最后一次不用贝伐珠单抗，然后找我来手术！”
走出北肿，在凛冽的寒风中我丝毫不觉得冷，一抬头，一缕强烈的阳光刺破漫天的雾霾。
肿瘤治疗开始之前或者手术切除之后一定要做影像（增强CT/磁共振）和肿瘤标记物检查作为基线检查，治疗过程中一般每两个月左右复查一次，跟基线检查及邻近检查结果进行多期对比才能准确评价治疗效果。有些医院术后的基线检查会被忽略，可能需要病人自己留意。
2017年12月7日（星期四）
北肿消化内科G医生说，肠梗阻这个东西很奇怪，有的人肿瘤进展了出现肠梗阻，有的人肿瘤退缩了也出现肠梗阻。一语成谶。
第三次化疗后，老婆腹痛不止，停止排气排便。送到中日急诊科，CT显示：急性肠梗阻。
肠梗阻的治疗手段主要有手术、肠梗阻支架/导管和保守治疗。自膨式金属肠梗阻支架是用内镜将压缩好的支架塞入梗阻的肠段，然后支架打开呈金属网桶状，将梗阻的肠道撑开，恢复畅通。结直肠癌病人急诊手术的成功率大大低于择期手术，通过肠梗阻支架能够解决或预防梗阻，先进行化疗、放疗再择期手术，从而取得更好的治疗效果。
消化内科并不建议给我妻子使用支架，因为使用贝伐珠单抗期间用肠梗阻支架有肠道出血不止的风险，一旦出血急诊手术都没法做。
采用保守治疗，完全禁食水，下胃管接负压引流，输营养液，灌肠。消化内科没有床位，每天急诊坐着输液七八个小时不太现实，只能把药带回家找护士上门来输液。
我查了50多篇中医治疗肠梗阻的论文，做了个荟萃分析，发现并没有一个主流的方法，有10%的论文说通过针灸或按摩足三里能够刺激肠道蠕动，缩短自行通开的时间。
结果3天后妻子再次出现腹腔感染，高烧39℃，这次我直接要求使用厄他培南。
寒冷的冬夜，中日急诊科依然忙碌，年轻的医生开完药，看着计算机里妻子的病历轻轻摇头说：“我还能帮你做点儿什么？”望着救护车上抬下来直接进入抢救室的人，似乎我们的情况并不算糟糕。
当你有什么事情想不开的时候，去急救中心等待区待几个小时，会觉得什么都不是事。
一周后，肠梗阻自行通开。
2017年12月25日（星期日）
第二次肠梗阻，我们应对更有经验了。在中日急诊内科更加小心地处理，这次没有感染，一周后自行缓解。
手术近在眼前，容不得半点闪失。我查阅了大量的资料后去协和营养科请教，采用了一个极端的方案，白天只喝大量安素肠内营养粉，别的基本不吃。傍晚喝聚乙二醇通便。好歹坚持完了第四次化疗。再次进行增强CT检查，显示肿瘤退缩为48mm。
预防肠梗阻应禁食叶菜、枣、柿子等食物，可以吃瓜类蔬菜、肉泥、蛋清、肠内营养粉等。很多消化道肿瘤病人因为饮食不注意导致肠梗阻耽误治疗甚至危及生命，肠癌确诊后最好去营养科进行饮食方案的咨询。
2018年1月11日（星期四）
再次就诊X主任，主任看了最新的检查说：“你这化疗的效果还真好，要不再化疗两次，春节后再动手术？”我把头摇得像拨浪鼓一样，整天担心梗阻、担心穿孔，像走钢丝一样的日子实在是难熬。我说：“主任，既然您看现在有可能切干净，就怕再化两次万一肿瘤进展了，后悔不及。”X主任点头表示理解。但还是担心肠系膜上静脉的问题，先是让B医生去影像科跟影像科医生讨论了半天，又点名让超声“大神”YK主任给判断肿瘤与肠系膜上静脉、门静脉的关系。
虽然心里着急，但超声检查还是约到了1周之后，只能心里默念：好事多磨。后来发现，X主任想让我们节后手术，是因为当时排床困难。医院和医生都会受客观条件的限制，不可能只考虑病情，作为病人家属，一定要有清楚的认识，需要争取的时候才能够有理有据地去说服医生获得更好的机会。
2018年1月17日（星期三）
特需超声，YK主任亲自检查，助手在旁边敲诊断报告：“肿瘤大小4cm×3.4cm×4.2cm，门静脉未见明显受累，肠系膜上静脉与肿瘤贴近，范围1cm。”YK主任想了想说：“把1cm改成0.8cm吧。”做完诊断，YK主任对我妻子说：“加油！”
越是外科知名专家，术前一定会反复确认手术的把握性。顶尖医院不缺病人，没有十足的信心不会给你做手术，病人和家属不必纠结手术风险。
2018年1月18日（星期四）
X主任开了住院单后，我们回家等待，天天度日如年。