第三节 OCT操作的临床注意事项与并发症
一、OCT操作的临床注意事项
（一）注意事项
由于LightLab C7 XRTM、ILUMIEN OPTISTM成像系统与DragonflyTM成像导管设计用于冠状动脉的成像,并建议用于可能进行腔内介入治疗的患者；适用于直径在2.0～3.5mm的血管,不适用于左主干或以前做过旁路手术的目标血管。
ILUMIEN OPTIS成像系统还会获取来自远端冠状动脉内压力传感器和近端主动脉压力传感器的射频信号输出,用于判定血流储备分数；通过结合患者病史和FFR值,选择合理的介入治疗策略。
在临床应用过程中,如果患者存在以下几种情况,OCT检查需要慎用：①菌血症或败血症；②凝血系统明显异常；③不适合行冠状动脉造影术及经皮冠状动脉内成形术；④严重的血流动力学不稳定或休克；⑤冠状动脉痉挛；⑥血管完全闭塞。
（二）相关操作过程中建议
1.在手术过程中,必须根据需要使用合适的抗凝剂和血管扩张治疗方法。
2.在透视条件下观察成像导管所有的推进和移动,始终缓慢地推进和回撤导管（未在透视条件下观察设备移动可导致血管损伤或设备损坏）。
3.在全程操作过程中,要始终保持成像导管与导丝相结合,请勿在回撤导管之前,收回或者推进导丝。
4.在成像导管推进或者回撤过程中遇到任何阻碍应立即停止操作,并在透视下进行仔细评估。如果无法确定或解决其可能的原因,则小心地将导管和导丝一起取出。
5.严禁将成像导管强制送入比导管自身直径更小的管腔,及严重狭窄、钙化或者扭曲的病变部位。
6.在导管通过支架进入病变时可能会发生导管与导丝打结、导管尖端分离或者支架错位等。
7.关于OCT成像导管、DOC连接、储存、使用及维护 ①所有OCT成像操作者都应进行相关正规培训；②应该将OCT成像仪器放置在没有阳光直射且具有干燥和合适温度的环境中；③只有当绿色Load LED亮起并不闪烁时才可将成像导管连接DOC或者将成像导管与DOC分离；④任何情况下勿扭曲、夹住或者挤压成像导管；⑤成像导管使用环氧乙烷灭菌,仅供一次性使用,导管可能具有潜在的生物危害,使用后请按相关医疗器械处理法律法规进行处理,请勿重复使用、重新灭菌或者处理；⑥成像系统无可供用户维护的部件,如发现问题,请立即求助相关厂家工程师处理,请勿尝试修理或更换任何部件。
（三）OCT操作的安全性
自从OCT开始应用于冠心病诊疗以来,其操作过程的安全性一直是备受关注的问题。由于OCT以近红外线为能源用于血管内成像（输出的能量范围约为5.0～8.0mW）,此能量并不会引起组织结构或者功能的损伤。因此,OCT的安全性主要取决于两点：①成像导管的结构特点；②在成像过程中球囊阻断血流或者造影剂冲洗血液引起靶血管缺血的时间和范围。
1. TD-OCT
早期应用于冠状动脉成像的OCT成像多为TD-OCT,其成像过程需要球囊阻断或持续冲洗冠状动脉远端的血流来实现。故在成像过程中由于冠状动脉血流被短时间阻断,导致阻断部位远端心肌的缺血,患者可能发生心绞痛、心律失常、冠状动脉痉挛,严重者甚至会发生心肌梗死、急诊血管血运重建、栓塞、死亡。但是在随后的具体应用过程中,上述不良事件发生率较低,主要是短暂的心绞痛症状、心律失常以及冠状动脉痉挛发生。
2007年,Prati F等研究表明在入组的64个患者中,非阻断血流OCT成像系统能够成功地在各种不同的冠状动脉病变中获得高质量的图像。操作过程中无主要不良事件如死亡、心肌梗死及恶性心律失常的发生［13］。2009年,一项多中心注册性研究入组了468例患者评估了OCT在临床操作过程中相关风险（不良事件的发生及并发症）。研究中应用非球囊阻断冲洗技术和球囊阻断法的比率分别为45.3%和54.7%,两种方法短暂的胸痛和心电图QRS/ST改变的发生率为47.6%和45.5%。主要的并发症包括：因球囊阻断血流和/或指引导管的深插导致的5例室颤（1.1%）、3例气栓（0.6%）和1例血管夹层（0.2%）。在OCT检查过程中以及术后的24小时内无血管痉挛和MACE的发生［14］。哈尔滨医科大学附属第二医院心内科自2005年开始应用TD-OCT以来,截止到2010年底共完成OCT成像近800例,经统计相关数据显示术中发生胸痛比率为60.6%,心电图ST改变的发生率为52.6%,心律失常发生率为8%,未发生危及生命的不良事件（死亡、心肌梗死、急诊血管重建、栓塞等）。
2. FD-OCT
随着成像技术的进步,FD-OCT开始应用于临床,其操作过程不需要球囊阻断血流而且成像速度快,其安全性得到了进一步的提高。F Imola等利用FD-OCT评价90例患者,在所有患者中,无OCT相关不良并发症的发生。在临界病变组,60%患者选择了PCI治疗。OCT共评价了113枚植入的支架,其中发现24例患者需要进一步的介入干预：15例需要球囊的扩张,9例需要额外的支架植入（其中有2例同时进行了球囊扩张和支架植入）。在术后随访中［（4.6±3.2）个月］,无死亡、急性心肌梗死和支架内血栓的发生,只有2例患者再发心绞痛［15］。2012年,JH Yoon等对FD-OCT在冠状动脉领域应用的安全性作了详细的研究。共50例支架植入术后患者进行了FDOCT随访,能够成功获取＞24mm长度清晰图像的比率为94%,有5例（10.6%）患者由于第一次回撤获取图像质量不佳需要二次操作。在36例（76.6%）患者中,一次性获取了支架全长的图像；且在FD-OCT操作过程中及术后未发生不良事件（死亡、心肌梗死和恶性心律失常）［16］。截止到2017年,哈尔滨医科大学附属第二医院心内科已经完成FD-OCT共约4 000余例,术中很少有胸痛症状、心律失常的发生,无危及生命的不良事件（心肌梗死、急诊血管重建、栓塞、冠状动脉夹层、死亡等）的发生。
以往的OCT临床操作经验表明,在成像过程中无论是阻断血流还是非阻断血流都是比较安全的。OCT已经在全球范围内的多个医学中心得到广泛的应用,上述的多项临床研究中的大量临床资料证实其操作过程无重大并发症的发生,故OCT在临床应用中是安全可行的。
二、并发症与处理原则
血管内成像过程中定会涉及相关并发症的发生,有些轻微并发症可不予处理（自愈）,但是有些较为严重的并发症则必须引起重视,需进行严密监测并给予积极的处理,必要时请其他医疗资源（外科或影像科）进行辅助诊断和治疗。主要的并发症包括以下几个方面,其中以冠状动脉痉挛和心律失常最为常见,冠状动脉夹层、气栓较为少见,血栓、闭塞、穿孔或死亡等极为少见。
（一）冠状动脉痉挛
冠状动脉内OCT检查时最常见的并发症是冠状动脉痉挛。术前患者若有反复心绞痛发作,应及时给予硝酸甘油持续滴注或予钙离子阻滞剂；若在OCT成像操作过程出现心绞痛症状,应给予吸氧并可经指引导管于冠状动脉内注射硝酸甘油,必要时反复应用以尽快缓解冠状动脉痉挛情况。
（二）心律失常
主要包括窦性心动过缓、窦性停搏、频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动等。若在操作OCT过程中出现上述心律失常,应立即终止OCT操作,上述症状会随着血流的恢复而消失；若出现缓慢性心律失常,终止OCT操作后仍未恢复,则应给予提高心率药物如阿托品、异丙肾上腺素,必要时植入临时起搏器；若出现最为严重的持续性室性心动过速或心室颤动,在终止OCT操作的同时,撤出OCT成像导管,行电复律或电除颤及心肺复苏术。
TD-OCT发生心律失常的概率较高,推荐使用林格液进行冲洗可降低心律失常的发生。目前得到广泛应用的FD-OCT由于其成像速度快、相应靶血管覆盖的心肌缺血时间短已经使心律失常发生的概率大大降低。
（三）冠状动脉气栓
在OCT操作过程中,冠状动脉气栓较为少见,其发生率与常规PCI手术相似约为0.1%～0.3%,主要是由于介入相关管路没有充分排气和冲洗,偶尔也与支架、球囊或者导丝撤出过程中气体进入系统相关。其主要症状为突发胸痛、低血压、严重的心律失常等。
具体的治疗措施：①少量的气体栓塞,大多可自行排出,无须特殊处理；②较多气栓时,建议立即使用20～50ml注射器强力回抽,直至排出大量含气泡的血液为止；③冠状动脉内推注生理盐水；④使用IABP以及血管活性药物；⑤使用微导管回抽、给药以及PTCA导丝破坏气泡等加速其消散等。
（四）冠状动脉的夹层、血栓、闭塞或死亡
要尽量保证OCT操作过程中各个步骤都应轻柔,并保证所有送入或退出相关器械都在透视下完成。
一旦发生靶血管或者其他冠状动脉血管的夹层、血栓或急性闭塞,应在保证血流动力学稳定的情况下,防止夹层的进展（如植入支架覆盖夹层段）、开通闭塞血管。
若患者血流动力学不稳定,则在给予药物治疗的同时,可考虑行临时起搏器和IABP植入术。
（五）冠状动脉穿孔
冠状动脉穿孔发生概率极小,OCT整个操作过程要保证相关导管或球囊在PCI导丝引导下进行,同时避免暴力操作,导丝及导管都应缓慢推进,尽量避免对冠状动脉造成的损伤。如果发生冠状动脉穿孔,处理原则与其他介入操作引起的冠状动脉穿孔一致。