第一节 辨病
辨证论治是中医学特色之一。通过辨证，可以抓住疾病的本质。而中医外科学强调辨病，如清代高秉钧在《疡科心得集·疡科调治心法略义》中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳。经曰：诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等证。”在《灵枢·痈疽》就列举了人体不同部位的17种痈疽疾病，对其各自的临床特点做了扼要的阐述，并对痈疽进行了鉴别。所谓辨病，就是辨识具体的疾病，任何疾病都有一定的临床特点，其发生、发展、转归及预后也有一定的规律。辨病旨在掌握疾病发生、发展的规律，和与之相关疾病的鉴别诊断。例如，均为疔疮，但疫疔、手足疔疮、颜面疔疮的症状表现、施治方法、转归、预后等是不同的。因此，中医外科学的辨证特点首先强调辨病与辨证相结合，先辨病后辨证。其次是局部辨证与全身辨证相结合，尤以局部辨证为主。如流痰发病缓慢，局部不红不热，化脓也迟，溃后脓稀薄如痰，不易收口，以阴阳辨证来辨属阴证。但结合全身症状来辨，疾病后期，如日渐消瘦、精神委顿、面色无华、形体畏寒、心悸、失眠、自汗，舌淡红，苔薄白，脉细或虚大者，属气血两虚；如午后潮热、夜间盗汗、口燥咽干、食欲减退，或咳嗽痰血，舌红少苔，脉细数者，则属阴虚火旺。最后强调阶段性辨证（分期辨证），任何疾病都有一个发生发展和转变传化的过程。中医外科疾病多有局部症状可凭，因此，更易直观地划分出不同的阶段。比如化脓性疾病多有初期、成脓、溃后三个明显不同的阶段；皮肤病同样具有较为明显的阶段性；肛门直肠疾病中内痔有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，肛裂分早期肛裂和陈旧性肛裂两类。
一、询问病史
从疾病的原因或诱因开始，细致而有重点地询问发病的过程、疾病的变化、诊治经过，从中抓住可以决定或提示诊断的线索，为辨病提供依据。例如，有足癣的患者，突然出现下肢红肿，多数为丹毒。
二、体格检查
在询问病史的同时，对患者进行全面体检检查，既可了解患者的一般状况，又可以全面搜集临床体征，以提供分析、判断的资料，避免漏诊或误诊，从而达到准确辨病的目的。如对乳房肿块的患者，细致诊察全身和乳房局部情况及区域浅表淋巴结，有助于乳癖和乳岩的鉴别。
三、局部检查
外科疾病，多具有其独特的局部症状，并且同一种疾病在不同阶段也可表现不一。因此，在进行全面体格检查的同时，准确并细致的局部检查在辨病中具有非常重要的作用。局部表现对确定是否属于外科病、是哪种疾病、处于哪一阶段都是至关重要的。同时，详查局部又可积累外科临床经验、验证疗效。
首先，要熟悉解剖知识，对每个部位可能发生的疾病做到心中有数。然后，根据患者主诉及所指患病部位进行细致检查，确定病位在皮肤、血脉、筋骨、脏腑之间，结合局部的表现，从温度、形态、质地、活动情况、触痛、变化快慢等方面逐一加以分析，从而将疾病逐渐局限。例如，以乳房肿物为主诉的患者，首先确定其在表皮、脂肪、腺体内或在乳房后位。其次，检查肿物的各方面情况。表皮颜色暗红、触痛、皮肤温度高，病史短者，当考虑乳腺炎，慢性者当考虑乳痨；肿块位于皮下组织、呈卵圆形、质地韧、活动好、表面光滑者，要考虑乳核；若肿块呈多形性表现，或片状，或团块状，或弥漫型，质韧，经前胀痛，经后减轻，触痛不明显，病程较长者，当考虑乳癖；如肿物局限于乳晕区，发病年龄小或是男性患者，要考虑乳疬；如果肿物孤立，增长缓慢，初起不痛，渐少有疼痛，且患者年龄偏大，肿物与表皮粘连，不光滑，形态不规则，应当考虑乳岩等。有时仅从局部的特征表现即可准确地辨病。如皮下圆形肿物，与表皮粘连处中央部位有针头大蓝黑色粗孔开口，挤压有豆腐渣样物排出者，即可确诊为脂瘤。
四、辅助检查
随着科技发展，越来越多的现代诊疗设备和新技术被应用于临床，包括检测、影像、超声、病理等。而这些新技术亦可理解为是四诊的发展和延伸，可提供疾病微观状态不同侧面的真实情况。因此，合理选用新技术和辅助检查，对辨病和辨证是必要的。当然，有些新技术具有创伤性、价格昂贵，甚至需要具备一定的条件等不足之外，因此，临床选用时须了解新技术的原理、目的、适应证、注意事项、不良反应等。
五、综合分析
辨病时运用望、闻、问、切四诊的方法取得原始临床资料，这些资料的完整、全面及准确与否，可直接影响辨病的准确性。因此，全面分析在辨证中起着重要作用。临证时往往根据主诉，结合伴随症状、阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，采用推断方法逐一否定相似病证，最后得到诊断。再按照诊断的疾病，逆向对病史、表现及体征等进行逐一准确解释，进一步验证，才能得出最终的正确诊断。全身分析、准确辨病是一种能力，其受到医学知识、思维方法、临床经验的影响和制约，只有在这三方面刻意锻炼，才能最终提高辨病水平。
六、鉴别诊断
根据上述步骤，得出的诊断，多数能得到准确的最终诊断，但是临床中也有许多疾病在临床表现及体征方面，有共同点。而不同之处却不易察觉，有的也受客观条件的限制，甚至需要观察，从疾病的变化中进一步辨病。因此，鉴别诊断就成为辨病时最终的验证和排除方法。如清代高秉钧在《疡科心得集》中云：“是集论列诸证，不循疡科书旧例，每以两证互相发明，而治法皆昭然若揭。”说明同中求异、互相说明的鉴别方法，与辨病及治疗密切相关。