五、理论成熟阶段——明清时期
明清时期是在集古代中医基础理论大成的基础上，结合该时期临床医家的实践经验，经过反复探讨，对肺脏病证无论是病因病机，还是防治方法上都提出许多创见，大大地提高了中医对正常人体和对疾病的认识水平，使脏腑辨证理论体系得到进一步的发展，渐臻成熟。
明代医家李中梓《医宗必读·卷九》以肺病证为主，对痰饮、咳嗽、喘证做了详细论述。“痰饮，稠浊者为痰，清稀者为饮。”“咳嗽，有声无痰曰咳，肺由火烁。有痰无声曰嗽，脾受湿侵。有痰有声曰咳嗽。”“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚；短气者，呼吸虽急而不能接续，似喘而无痰声，亦不能抬肩，但肺壅而不能下；哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音。呷者口开，呀者口闭，开口闭口，尽有声音，呷呀二音，合成哮字，以痰结喉间，与气相击，故呷呀作声。三证即当详辨。”汪绮石开始强调肺在虚损病证中的作用，对虚劳病证强调肺阴虚证治。其继承了葛可九治痨治虚之道，进一步完善了肺痨的论治，“阴虚劳症，虽有五劳七伤之异名，但要之以肺为撮则”“终身不可或忘护肺”“阴虚之治悉统于肺……治有三本，治肺为先”；并且重视药食滋补，在用药禁忌之中提出“禁”，认为劳嗽、吐血、骨蒸等阴虚成劳之证，皆统于肺，立清金保肺法。赵献可《医贯》进一步论述咳嗽与肺、脾、肾三脏的关系，并强调肾的重要性，对于火烁肺金之咳，力斥寒凉之弊，力主用六味丸壮水制阳，认为“滋其阴即所以降火，补北方正所以泻南方”，对后世医家多有启发。张景岳《景岳全书·咳嗽》指出外感咳嗽由肺而及他脏，故以肺为本、他脏为标，而内伤咳嗽则由他脏及肺，故以他脏为本、肺为标，并将咳嗽分为外感、内伤两类。至此，咳嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。《景岳全书·咳嗽》对外感、内伤咳嗽的治疗提出，外感咳嗽以寒邪为主，治以辛温，但须根据不同岁气施治，而在“时气”与“病气”的关系上，又当以“病气”为主；内伤咳嗽以阴虚为主，治以滋阴，但见虚寒而咳嗽不已者又当补阳。张景岳还把喘证归纳成虚实两证，《景岳全书·喘促》记载“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”，指出了喘证的辨证纲领。李中梓《医宗必读·咳嗽》在申明咳嗽“总其纲领，不过内伤外感而已”的前提下，对外感内伤的治疗原则提出了自己的见解，指出：“大抵治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛，如‘五脏生成’所谓肺欲辛是也。治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如‘宣明五气’所谓辛走气，气病无多食辛是也。”但因药动静并不是绝对的，又必须随患者的具体情况而言，故他又说：“然治表者虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中气而佐以和解，倘专于发散，恐肺气益弱，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。治内者，虽静以养阴，若命门火衰不能归元，则参芪桂附在所必用，否则气不化水，终无补于阴也。”《医学纲目·卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙煿，或酣饮热酒，燥热伤肺”的记载，认为饮食不节为肺痈的病因之一。《外科正宗》提出在肺痈初起宜解散风邪或实表清肺，继则滋阴养肺，或降火抑阴，脓成则平肺排脓，最后补肺健脾收功。李梴《医学入门》记载：“肺系喉管而为气之宗。形似人肩，而为脏之盖。三斤三两，空空相通；六叶两耳，脉脉朝会……义配于心……卦象乎兑……谷稻畜马，魄藏于中……合皮荣毛，鼻应于外。”“气逆胸痞背疼，喘哮息贲。”“风浮涕塞声重，瘾疹疮疥……热著，咽膈尻阴，股膝皆痛，鼻、鼻痔或成渊。”“虚极，呼吸息微，欠伸溺频，肺痿、肺痈或成瘵。卫冷身颤呕涎。血燥掌热干咳。补以参、芪、阿胶五味。温必陈皮、半夏、干姜。凉以知母、栝楼、桔梗。泻必葶苈、桑皮、蛤蚧。轻声美食自清虚，夙兴夜寐防灾害。”《医学入门·卷六》有验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉为肺痈”，而在《寿世保元·肺痈》说“肺痈，吐脓腥臭，用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也”，这几种辅助诊断之法对肺痈的诊断颇有帮助。王肯堂《证治准绳·杂病》引《仁斋直指方》“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之本”之说，阐发了肺肾对气的相互关系，为肾虚咳嗽治疗提供依据。另外，王肯堂又将肺痿分别列入咳嗽门和血证门进行论述，如《证治准绳·诸气门》的“肺痿或咳沫，或咳血，今编咳沫者于此，咳血者入血证门”，《证治准绳·诸血门》的“久嗽咯血成肺痿”。孙一奎在《赤水玄珠全集·肺痿》引王海藏论认为，此证“初得可治，久则难愈”，因为“上枯水之源，下竭水之本也”；又云“凡风寒、伤寒后咳嗽唾血者，此肺虚也，若不治，恐乘虚而成肺痿”，对本病转归预后之病机做了明确说明。戴元礼在《证治要诀·诸嗽门》提到“劳嗽有久嗽成劳者，有因病劳久嗽者，证见寒热，往来，或独热无寒，咽干嗌痛，精神疲极，所嗽之痰，或浓或时有血，腥臭异常”，其所述之劳嗽与肺痿相似。明代龚廷贤认为“肺胀者动则喘满，气急息重”。在对肺痨的治疗上，虞抟在《医学正传·劳极》提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。《医宗必读·虚痨传尸劳瘵》指出“补虚以补其元，杀虫以绝其根”的治疗大法，其中特别强调杀虫一法：“能杀其虫，虽病者不生，亦可绝其传疰耳。”认为杀虫不仅有治疗意义，还有预防意义。明代汪绮石《理虚元鉴》总结治虚之经验，认为：“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”这也是治疗肺痨诸虚的原则。对咯血的治疗，孙一奎《医旨绪余·论咳血》中说：“咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火开郁消痰，咳止而血亦止也。不可纯用血药，使气滞痰塞而郁不开，咳既不止，血安止哉！设下午身热而脉细数，此真阴不足，当清上补下。”强调清肺降火、开郁消痰在治疗咯血中的重要性。
清代医家王清任在《医林改错·脏腑记叙》中主要记叙内脏器官的位置形态和功能，用大量的篇幅对呼吸器的气管、支气管、肺等形态做了描述，以“肺为两叶”的新概念，纠正了古人“肺有六叶两耳，二十四孔”等错误观点。《医林改错》记载：“肺管至肺分两杈，入肺两叶，直贯到肺底皆有节。管内所存皆轻浮白沫，如豆腐沫，有形无体。”其所论证的肺管及其逐级分支，接近现代解剖学上的气管、支气管、细支气管。林珮琴以脏腑病机为主线的辨证模式是《类证治裁》的鲜明特色，脏腑病证分型明显增多，其中肺病证型居首。书中共载肺系证型十九种，这与肺的病理生理特点密不可分。肺为娇脏，外合皮毛，开窍于鼻，又内连脏腑，既易受外邪侵袭，又易内伤耗损。林珮琴对肺系病证分型颇为细密，诸如肺经风热、肺经火毒、湿热犯肺、燥邪犯肺、风邪犯肺、寒邪犯肺、火邪犯肺、暑邪犯肺、风寒犯肺、湿邪犯肺、温邪犯肺、肺火盛、肺气虚、肺阴虚、肺气不降、败血冲肺、痰火伤肺、血热郁肺等，既有内伤所致，亦有外感罹难。叶天士《临证指南医案》在前人基础上进一步把哮喘的证治纲领总结为“在肺为实，在肾为虚”，颇为扼要。张聿青、蒋宝素、方仁渊对此又有补充。方仁渊说：“实喘治肺，虚喘治肾，确有见地，然不可执一；实喘治肺，须兼治胃；虚喘治肾，宜兼治肺。”张聿青、蒋宝素则对治痰加以强调“在肺为实，在肾为虚，此指气而言，非关于痰也”，而“喘因痰作”，“欲降肺气，莫如治痰”。《类证治裁·肺痈》记载：“肺痈毒结有形之血，血结者排其毒。”“肺痈由热蒸肺窍，致咳吐臭痰，胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰，降火排脓。”《类证治裁·喘症》明确指出“由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。喻昌《医门法律·咳嗽门》指出：“凡属肺痿肺痈之咳，误作虚劳，妄补阴血，转滞其痰，因致其人不救者，医之罪也。”说明肺痈不同于虚劳之咳。又在《医门法律·肺痿肺痈门》认为“肺痈由五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机制。治疗上“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全，故清一分肺热，即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙”，主张以“清肺热，救肺气”为要。《张氏医通·肺痈》指出：“盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，蕴发为热，或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此，慎不可用温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气，往往不救。”另外，该书还提及肺痈排脓之后，病情仍有反复的情况：“肺痈溃后，脓痰渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余毒未尽，内气复发，必然之理，不可归咎于调理服食失宜也。但虽屡发，而势渐轻可，可许收功；若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。”《外科正宗·肺痈论》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则。清代医家对肺痿之病因病机、证候特点、辨证论治、类证鉴别及用药做了系统归纳。《证治汇补·胸膈门》记载：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木亢旱而枝叶萎落也。治宜养血润肺，养气清金，初用二地二冬汤滋阴，后用门冬清肺饮以收功。”叶天士认为：“肺痿一症，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致。……肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度，脾气虽散，津液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛，其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫。侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。”叶天士在《临证指南医案·肺痿门》提出治疗肺痿“用甘缓理虚，或甘药理胃”，此所谓虚则补其母之义。喻嘉言有“肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒，咳声以渐不扬，胸中脂膜日干，咳痰难于上出，行动数武，气即喘鸣，冲击连声，痰始一应”之议。另外，喻嘉言在其“秋燥论”联系肺的病理、证候特点阐述了肺燥证，认为秋伤于燥，燥则伤肺，治疗主以甘柔滋润之药，并制定清燥救肺汤。其对肺燥证治的发挥，不但是对《黄帝内经》的新的诠释，更丰富了关于肺的辨证内容。张璐在其《张氏医通·肺痿》按喻嘉言之论，将肺痿的治疗要点归纳为“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”七个方面，旨在“以通肺之小管”“以复肺之清肃”，可谓理义精深。另外，张璐对肺痈和肺痿的鉴别及治法异同进行了分析，如：“肺痈属在有形之血，血结宜骤攻；肺痿属在无形之气，气伤宜徐理，兼润肺燥，然肺虽燥而多不渴，勿以其不渴而用燥热之药，此辨证用药之大法也。”沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》进一步对肺痿的用药忌宜做了补充，“其证之发，必寒热往来自汗，气急，烦闷多唾，或带红线脓血，宜急治之，切忌升散辛燥温热，以养肺、养气、养血、清金降火为主”。《证治汇补·咳嗽》认为肺胀“又有气者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”。说明对肺胀的辨证论治当分虚实两端。李用粹言“肺胀嗽者，喘急气粗”。在病机方面重视邪气闭肺，忽略邪气外束、腠理闭郁、表里同病这一病理变化。
明清时期的医家对肺阳生理、肺阳虚的证候及治疗均有一定的论述。对肺阳主宣降的生理功能，清代汪汝麟《证因方论集要》曰：“肺阳气旺则清肃下行归于肾阴，是气有所收摄，不复散而上逆。”石寿棠《医原》认为：“肺阳下归于肾，得肾之合纳，而阳气乃收藏不越，人之阳降，肺之阳气归于肾，如天之阳气潜藏于地，是即火出地下也。”唐容川《血证论》指出：“心肺之阳宣，如日月一日。”“肺阳布护，阴翳自消，一切寒怯虚悸之症自除。”清代高学山《高注金匮要略》指出：“肺中阴阳自和，则下降清华以应甘露，肺中之阳主提携运行之用。”对肺阳主气的生理功能，魏之瑶《续名医类案》曰：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。”对肺阳参与水液代谢的生理功能，清代王旭高、高学山认为“夫饮之生，总有脾肺阳虚”“夫饮之由来，大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷”。对肺阳虚的病机证治，张景岳在《类经附翼》中指出：“寒嗽虚喘，身凉自汗者，以金脏之阳虚，不能保肺也。”高学山认为：“医学云喘，在肾为虚，在肺为实。夫所谓实也，非真实也，乃肺之阳虚不化，致水上溢于高源耳。”明代秦景明《症因脉治》则认为肺阳虚可见于肺虚水肿、肺虚腹胀等病，“肺虚身肿……如面色惨白，二便清利，气怯神离，肺之真阳虚也”，“肺虚腹胀之治，肺阳不足，脉缓濡软，四君子汤、补中益气汤”。唐容川则认为“又有温补肺阳之法，用保元汤”。
明清时期，随着肺脏病理论的渐臻成熟，中医针灸防治肺脏病的理论体系也日趋完备，许多医家对于肺脏病的针灸防治颇有心得。如《普济方》中载“治肺咳穴肺俞，治肺痿咳嗽穴肺俞，治肺气咳嗽穴膻中”“治咳嗽上逆唾血，穴肩中俞”“治风劳气咳嗽大杼”；《医学入门》言“侠白主咳逆干呕，烦满心痛”；又如《医学正传》“咳逆不止，灸乳根二穴即止如神，又灸脐下气海五壮，七壮亦立止”。明代针灸集大成之《针灸大成》对肺脏病的治疗颇为详细，如：“咳嗽寒痰，列缺、涌泉、申脉、肺俞、天突、丝竹空。”“久咳不愈，肺俞、三里、膻中、乳根、缺盆。问曰：此证从何而得？答曰：皆因食寒物伤肺，酒色不节，或伤风不解，痰流经络，咳嗽不已，可刺前穴。又久咳不愈，咳吐血痰，风门、太渊、膻中、列缺。”《针灸大成》中的歌赋同样有治疗肺脏病的记载，如《席弘赋》所言“冷嗽先宜补合谷，却须针泻三阴交”；《胜玉歌》载“若是痰涎并咳嗽，治却须当灸肺俞”；《玉龙歌》曰“咳嗽须针肺俞穴，痰多宜向丰隆寻”“寒痰咳嗽更兼风，列缺二穴最可攻，先把太渊一穴泻，多加艾火即收功”；《杂病穴法歌》则云“冷嗽只宜补合谷，三阴交泻即时住”。徐凤的《针灸大全》记载有“咳嗽寒痰，胸膈闭痛，膻中、肺俞、三里、列缺”，又有“久咳不愈，咳唾血痰，列缺二穴，风门二穴，太渊二穴，膻中一穴”。《名医类案》中还有相应病案记载，言“一人得伤寒证，七日热退而咳连声不绝，举家彷徨，虞诊其脉，皆沉细无力，人倦甚，以补中益气汤作大剂，加炮姜附子一钱，一日三贴，兼灸气海、乳根三处，当日咳止，脉亦充而平安”。清代《针灸集成》云“咳逆不止，灸期门三壮立止”。同时期日本针灸家石坂宗哲在其著作《针灸说约》记载“经渠治心痛呕吐，咳逆上气”。又有清《勉学堂针灸集成》卷二“咳嗽”中记录肺胀可左侧者，灸右足三阴交，可右侧者，灸左足三阴交；卷四“手部”中记载灸中泉七壮，可治胸中气满不得卧，肺胀，满彭彭然；卷三“手太阴肺经”中记载先针刺太渊二分，再灸三壮，可治疗肺胀喘息不休；卷四“足少阴肾经”记载先针刺阴都三分，再灸三壮，可治肺胀气抢呕沫；卷四“督脉”中记载先针刺大椎五分，再灸五壮，可治疟久不愈肺胀胁满。