第一章　血糖检验与糖尿病

葡萄糖是人体能量的主要来源，可经糖酵解、柠檬酸循环、磷酸戊糖途径、糖原合成、糖异生等途径代谢。血糖通常指人体血液中的葡萄糖，主要通过胰岛细胞分泌的胰岛素、胰高血糖素调节血糖的浓度。血液中葡萄糖浓度维持在正常范围内对于各组织器官具有重要意义，尤其是中枢神经系统。临床上糖代谢紊乱主要是指血糖浓度过高和过低，常见的疾病有糖尿病、低血糖症等，本章主要介绍1型、2型糖尿病及其并发症。糖尿病的诊断指标包括血糖（GLU）测定、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和糖化血红蛋白（HbA1c）测定；糖尿病监测指标主要包括糖化血清蛋白/果糖胺（GSP/FUN）、糖化白蛋白（GA）和HbA1c的测定；糖尿病并发症监测指标主要包括酮体、β-羟丁酸、乳酸、丙酮酸、尿微量白蛋白的测定等；此外还有血糖调节激素测定、胰岛自身抗体测定、糖尿病遗传基因检测等，临床化学检验指标在糖尿病的筛查、诊断、治疗、监测、预后、分型中具有重要作用。本章围绕GLU、HbA1c、GSP/FUN的检测及其与糖尿病和糖尿病并发症的诊断报道了9个典型案例，都是在临床检验工作经常遇到的实际问题，作者对其进行了详细剖析和追踪。

案例1～4是血糖检测相关问题。

案例1是一个2型糖尿病高渗性昏迷患者，注射胰岛素后血糖不降反升。究其原因是第1次血糖检测结果由于血糖浓度过高导致空气中的氧快速消耗出现了假性降低，这是Trinder反应即酶偶联终点比色法中经常遇到的问题，特别是对于检测速度快、比色杯横截面较小的生化分析仪更是如此。空气中的氧气没有足够时间溶解进液体中，导致反应停滞或缓慢进行，从而导致结果错误。

案例2是一个白细胞异常增高致血糖假性降低的案例，患者无任何低血糖症状，但床旁血糖（正常）与生化分析仪血糖结果（降低）明显不一致。追踪分析可能是白细胞异常增高时，葡萄糖在体外被大量的无氧酵解所致。提示临床检验人员应重视白细胞过高引起的血糖假性降低，避免误导临床。

案例3是一个肺癌术后患者，在抢救过程中疑似使用了大量糖皮质激素导致血糖急剧增高。糖皮质激素抑制了组织及骨骼肌对血液中葡萄糖的摄取和利用，加之胰岛素的作用相对不足以及机体的应激状态，从而导致血糖急剧升高。临床检验工作中要高度重视应激状态如大手术、急性出血或大量使用糖皮质激素诱发的高血糖状态，此时可通过检测HbA1c或糖化血清蛋白予以鉴别。

案例4是一个试剂瓶放置位置和试剂注射器压力故障引起血糖检测结果多次出现“0”的报道。提示在日常检验工作中不能放过任何一个异常信息，不应仅仅通过复查标本就发出检验报告，要养成一双识别问题的慧眼，追根求源才是解决问题之道。

案例5～7是HbA1c检测相关问题，是HbA1c检测最为常见的影响因素。

案例5是一个空腹血糖检测结果与HbA1c检测结果不一致的案例。第1次检测结果血糖正常而HbA1c明显增高，第2天重新采集标本复查结果与第1次结果基本一致，送到另一家医院用不同原理的方法复查血糖和HbA1c检测结果均正常。这种情况在临床工作中较为常见，多发生在基于HbA1c所带电荷差异的离子交换高效液相色谱（high performance liquid chromatography，HPLC）法。常见原因是血红蛋白变异体或红细胞寿命异常所致。检验人员发现血糖与HbA1c检测结果不一致时应观察色谱图识别出血红蛋白变异体的干扰，用不同原理的方法检测给出正确的结果。

案例6是一个血红蛋白F（HbF）极度增高导致HbA1c为“0”的报道。患者的血红蛋白电泳结果显示HbF高达98.4%，血红蛋白A2（HbA2）为1.6%，血红蛋白A1（HbA1）为0。该案例血液中无HbA1，HbA1c为“0”不难理解，与案例5类同，观察色谱图，通过血红蛋白电泳分析易于识别。

案例7是一个葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）严重缺乏症导致的溶血性贫血患者。由于红细胞寿命缩短，不稳定性血红蛋白形成过多，导致HbA1c水平降低。此类患者果糖胺或糖化白蛋白检测可作为HbA1c良好的替代指标。

案例8是一个果糖胺异常增高而血糖正常的病例，经随访及实验室检查确诊为IgA κ型多发性骨髓瘤。果糖胺主要采用硝基四氮唑蓝比色法检测，是糖尿病患者常用的检测指标。案例提示，果糖胺异常增高除了反映近2～3周的平均血糖水平外，还要考虑是否与样本及疾病因素导致的增高有关，特别是不明原因的果糖胺异常升高应考虑是否受血清IgA水平的影响。

案例9是一个糖尿病酮症酸中毒患者，急诊入院，但不确定是1型糖尿病还是2型糖尿病。作者通过一系列的检验检查，给出了明确的诊断和鉴别诊断思路，最后明确了2型糖尿病的诊断，对临床及检验人员有较大的指导意义。

（张秀明）