1.2 概念界定

1.2.1 医疗保险

医疗保险是社会保险的重要组成部分，其基本功能是为参保人化解疾病风险，即当参保人因为患病或非因工负伤而需要接受治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务和经济补偿的制度。医疗保险的实质是参保人之间的互助共济和风险分担，按照社会保险立法先行的要求，通过法律强制要求用人单位和劳动者个人按规定的比例缴纳一定的医疗保险费用，以形成医疗保险基金，使劳动者在面临疾病风险时能够得到基本水平的医药服务保障，而不至于陷入生活困境。可见，医疗保险是根据国家立法规定，按照社会保险的互助共济、责任共担原则和强制性原则，由用人单位和劳动者个人按规定比例共同缴纳保险费用，加上来自政府的财政拨款支持，形成医疗保险基金，当劳动者个人因患病或非因工负伤而接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。[11]作为社会保险的一个子项目，医疗保险和其他社会保险子项目一样，都有法律强制、互助共济、福利性和社会化等特点。同时，它还具有自己的特点，比如涉及面广、专业性强、因存在多方利益博弈而更具复杂性、发生频率高且费用控制难度大、采用医疗给付的补偿形式、属于短期的经常性的保险等。

如前所述，1883年，德国在世界上率先建立起社会医疗保险制度。时至今日，社会医疗保险已经成为全球范围内运用最为广泛的基本医疗保险制度。世界卫生组织的专家认为，社会医疗保险是一种通过企业、家庭和政府三方缴费建立基金，以分散其成员疾病风险的资金筹集和健康管理机制。社会医疗保险根据国家的立法强制实施，通过缴费筹集建立的医疗保险基金支付医疗服务和药品费用，缴费的基础通常是用人单位和劳动者个人的工资，根据筹集起来的医疗保险基金的水平和参保人的实际需求确定医疗服务和药品费用的支付标准，并根据参保人的实际需求来确定医疗保险经办机构应该提供的服务。[12]在我国，社会医疗保险是整个社会保险系统的重要组成部分，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，即“三险”，由各级社会医疗保险机构和卫生部门经办，为我国广大城镇职工和城乡居民化解疾病风险、获得基本的医疗保障提供资金、服务和组织上的支持。

1.2.2 谈判

谈判（negotiation）是人们在某种欲望或需求的支配下，相互表达自己的观点和愿望，协调彼此之间的关系，为达成一致意见、满足各自需要而进行的一种语言沟通和交流活动。[13]在这个过程中，参与谈判的双方或多方从各自的利益角度出发，经过讨价还价、据理力争和妥协让步，最后达成一致意见，这是解决争议、调整利益的重要手段，具有沟通性、竞争性和合作性等特点。谈判在小至日常生活、大至国际事务中被广泛运用，是在人类活动中普遍使用的一种相互交往方式。谈判由以下几个部分组成：参与谈判的各方，各方所要争取的利益，谈判的过程和谈判的结果。[14]谈判是市场经济体制主体之间的一种有效率的交易方式，其目的是购买到需要的和物有所值的服务、产品和管理等。[15]谈判双方或多方有着共同利益但又有分歧，能够彼此信任，愿意采取平等协商的方式达成一致、实现共赢。谈判需要遵循平等互利、谋求共同利益、依据客观标准、真诚守信、遵规守法以及时间效率等原则。

不同类型和方式的谈判，往往有不同的程序。一般情况下，正规的谈判可以划分为以下五个阶段。一是谈判准备阶段，主要是收集有关信息、制定谈判决策、拟订谈判计划等。二是谈判开局阶段，主要工作有三项，即确定谈判人员、确定谈判议程和提出谈判方案。三是交流探测阶段，谈判人员集中发表自己的意见、动机和意图，通过交换观点，实现相互了解。四是磋商交锋阶段，这是谈判的主体阶段，在价格谈判中，磋商的中心内容是讨价还价。双方谈判人员都会根据自己的谈判目标，为达成协议而千方百计地说服对方接受自己的观点。五是协议签约阶段，双方经过磋商之后，如果在重要议题上有基本一致的意见，并认为已经达到了预期目的，就可以同意签订契约、达成协议。各方的行为都要受契约中有关条款的约束和限制。在履约过程中，如果发生了冲突，可以通过调解、仲裁、诉讼等方法来处理。无论哪一方实施违约行为，都应该按照事先约定的条款来接受相应的处罚。

1.2.3 医疗保险谈判机制

机制一词的本义是指机器的结构和运作原理，现在已经在许多自然现象和社会现象中得到普遍应用，指这些现象的内部构造、组织方式以及在运行变化中所遵循的规律。对于任何一个系统而言，机制在其中都起着非常重要甚至决定性的作用。将谈判这种手段运用到医疗保险领域中，目的是协调医疗服务（包括药品）提供方和购买方之间的利益关系，提高整体效率。

目前，我国一些专家学者从谈判主体、谈判内容等角度对医疗保险谈判机制进行了不同的界定。人社部社保研究所所长何平认为，“在市场经济体制中，谈判机制是经常运用的一种交易方式，谈判的主体双方可以通过这种交易方式实现对各自利益的满足，医疗保险谈判机制是一种管理机制，是经办机构和医药服务提供方针对医保付费方式、标准等开展的平等协商”。[16]中国人民大学的王琬认为，“医疗保险谈判机制是医药服务的购买方（代表广大参保人利益的医疗保险经办机构）与医药服务的提供方（医院、医生、药品供应商等）通过协商谈判的方式达成协议，就医疗服务和药品的范围、价格、标准和质量等进行规范，以明确双方责、权、利关系的一种制度安排”。[17]江苏省医疗保险基金管理中心的胡大洋认为，“医疗保险谈判机制是指医疗保险经办机构代表广大参保人员，与医疗服务提供方、药品及医用耗材提供商，就医疗服务、药品及医用耗材的价格通过沟通磋商而达成的谈判原则、谈判程序、谈判方式、谈判协议等一系列规范的总称”。[18]本书试从谈判过程的角度，对医疗保险谈判机制进行如下定义：医疗保险谈判机制是代表广大参保人利益的医疗保险经办机构通过协商谈判的方式向医疗服务（包括药品）提供方即医疗机构、药品生产企业和经营企业团购医疗服务和药品，并以此协调和平衡供需双方利益关系的一个互动过程。医疗保险谈判机制的谈判主体是医疗保险经办机构与医疗机构、药品生产企业和经营企业，谈判内容主要是医疗服务和药品的价格与质量标准等方面，谈判目标是发挥医疗保险对医疗费用的制约作用。

1.2.4 药品谈判机制

医疗保险谈判机制包括医疗服务谈判以及药品谈判两个方面，药品谈判机制是医疗保险谈判机制的重要组成部分，不同于一般性的药品谈判（比如，现实中普遍存在的医院与药企之间在省级药品集中招标的基础上，对中标药品在进入医院采购之列时进行的“二次议价”谈判）。在药品谈判机制中，主要涉及药品能否列入医保目录的药品准入谈判和医保药品价格谈判两个方面。通过谈判，药品生产企业或经营企业以某种方式降低药品价格，从而获得进入医保目录的资格，医疗保险经办机构对该药品实行部分报销，支持患者使用该药品。创新药品、价格昂贵的药品，以及一些需要患者长期使用的药品是谈判的重点。如创新药品，其研发成本占其总成本的80%左右，而生产成本仅占很小的部分，因此拥有专利权的药品生产企业有动力通过适当降价来获取医保报销资格，争取更高的市场占有率，以将已经投入的药品研发成本更快地收回。同时，随着基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，医疗保险经办机构掌握了越来越强大的集中购买力，为了控制医疗保险费用支出，其有动力和压力与药品生产企业及经营企业进行谈判，从而获得价格优惠。建立药品谈判机制一方面将促进参保患者对药品的可及性，另一方面将通过“以降价换市场”来保证药品生产企业和经营企业的总利润，并且使医疗保险基金的风险得到控制，从而促进多方共赢局面的形成。药品谈判机制的谈判主体主要包括医疗保险经办机构、药品生产企业和经营企业。在我国未实现医药分开的情况下，谈判主体还包括医院。但截至2017年9月底，我国公立医院已经结束了“以药补医”的历史，此后的谈判主体不再涉及医院。