第二节 卵巢恶性肿瘤的辅助诊断方法

一、肿瘤标志物在卵巢癌诊断中的作用

目前在卵巢癌中还没有发现绝对特异的肿瘤标志物。最常用于评估卵巢癌的非特异肿瘤标志物是CA125，然而并没有一个绝对的阈值能提示患者发生卵巢癌的可能性升高。卵巢癌的筛查和早期诊断比较困难，有证据表明，在无症状女性中定期进行超声和CA125 检测发现卵巢癌的概率是万分之一。联合筛查虽然不能提高卵巢癌的检出率，但有助于早期发现肿瘤，从而改善患者的预后。然而联合筛查的阳性预测值仍然比较低，从卫生经济学角度来看并不适合推广。

卵巢癌容易有家族聚集性，因此对于有家族肿瘤病史的患者，要提高警惕。对于家族中有先证者且存在BRCA 基因突变阳性的女性，在35 岁（BRCA2 阳性）或40 岁（BRCA1 阳性）前建议每年都进行肿瘤标志物和影像学的检查，并应该被鼓励尽快完成生育及进行预防性输卵管卵巢切除。有家族卵巢癌病史而无明确突变的女性，仍需注意定期筛查。筛查的影像学检测手段推荐使用经阴道超声。

目前临床和基础研究仍在努力探索卵巢癌的早期诊断。比如联合其他肿瘤标志物和临床指标建立模型，如HE4、CA199 以及ROMA 指数等方法，但目前敏感性和特异性仍不能达到令人满意的程度。分子生物学研究在探索外周血中的微小肿瘤病灶（如循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞等）方面取得了进展，但是对于卵巢癌这类实体瘤的检出率仍不理想。但随着方法学的改进，这些分子生物学检测方法将成为趋势，并且有可能被应用于诊断早期肿瘤、评估药物疗效、发现肿瘤复发以及判断患者预后。

二、影像学技术在卵巢癌诊断中的作用

影像学检查在卵巢癌的诊断、评估病变严重程度和制定手术方案中都有至关重要的作用。常用的影像学检查方法有超声、MRI 和CT，有时也使用PET/CT 进行全身评估。

超声是最常见的发现附件区占位的影像学方法。回声的性质可以判断附件区占位是实性、囊性或囊实性，并测量大小。多普勒血流超声可以辅助判断肿物的血供情况，有助于初步判断肿物的性质。实性、囊实性伴有丰富血流的肿物提示恶性的可能性大。另外血管超声可用于评估下肢静脉和脐静脉血栓的情况。

MRI 中组织的对比度较好，因此MRI 比较适合评估软组织情况。对于卵巢癌来说，MRI 是评估淋巴结肿大情况的重要手段。MRI 的一种成像方法——弥散加权成像，可以帮助鉴别诊断盆腔占位的良恶性，并有助于发现肿大的淋巴结、腹壁种植灶和骨转移。但是MRI 的缺点是检查时间长，通常需要30～45 分钟的时间。

CT 增强扫描是最常用的评估晚期病变的手段。CT 可以显示肿物的密度，增强扫描时是否有强化也是评估肿物血供的主要方式。更重要的是CT 增强扫描可以评估盆腹腔的疾病累及范围、淋巴结转移情况、腹水量等肿瘤严重程度相关的指标，对肿瘤分期预判和手术决策的制定有重要意义。

PET/CT 是结合组织代谢情况和CT 影像，判断占位性质的重要影像学方法。在肿瘤的诊断和随访中有重要的意义。PET 高摄取的占位病变通常与肿瘤和炎症有关，而肿瘤的摄取通常较高，SUV值超过4 的占位通常提示恶性病变。另外PET/CT可辅助评估肿瘤是否有远处转移，适用于评估复发情况或随诊。PET/CT 的缺点是检查费用较高。

综上，影像学是评估卵巢癌的重要手段，不同的影像学技术发挥的作用不同，应根据患者的情况和临床的需求选择适宜的影像学检查。

三、有创操作在卵巢癌诊断中的作用

部分盆腔包块患者，就诊时合并腹痛、恶心、呕吐、腹胀、便血、大便性状异常等消化道症状，如果同时合并消化道肿瘤标志物（如CEA、CA199、CA724等）升高，则需要高度警惕消化道原发肿瘤转移到卵巢的可能性。对于高度怀疑胃肠道原发肿瘤患者，应行胃肠镜检查和活检，明确是否有胃肠道原发恶性肿瘤。即便是无消化道症状同时怀疑盆腔包块为恶性的患者，也应进行便潜血检查，以排除隐匿性消化道原发肿瘤的可能。如果便潜血阳性，应该行胃肠镜检查以进一步排查消化道肿瘤。

对于怀疑卵巢恶性肿瘤且无法直接行初次肿瘤细胞减灭术，拟行先期化疗的患者，应该在化疗前采用盆腔包块穿刺或腹腔镜探查的方法来获取组织病理学诊断。盆腔包块穿刺可以在超声或者CT 引导下进行。必须强调，不应对早期卵巢癌可直接行手术的患者进行盆腔包块穿刺，以避免包块穿刺后肿瘤细胞溢出造成医源性肿瘤播散。因此，包块穿刺主要用于临床晚期患者明确肿瘤病理类型。

部分肿瘤体积不大、性质不明的患者，可考虑行腹腔镜探查。术中应保证肿瘤可以完整从体内取出。如果预测腹腔镜难以将肿瘤完整取出，则应该行剖腹探查。腹腔镜探查还可以用于评估晚期患者是否可达到满意的初次肿瘤细胞减灭术。探查中如果发现难以达到满意减灭，则取肿瘤部位活检后结束手术，后续行先期化疗；如果评估后发现可进行满意减灭术，通常转为开腹进行初次肿瘤细胞减灭术。