第二章　医论医话

一、治病强调保护元气，“适事为故”

陈氏认为“病人以元气为本”，即保存病人元气充沛，人体自能调节去病。徐灵胎的“元气存亡论”云“气为血帅”，因此，治病应以不损伤元气为主。如若疾病可以缓和调治者，不可急切图功，轻投峻烈之药以伤正；如若疾病必须攻泻取效者，亦须寓补于功，配合补益之品以扶正，“总以不损伤元气为主，维护元气为先”。比如在调经中，由于七情郁结，六淫外烁，导致冲任失调所致的经行失序，治法多用疏调气机，即使瘀阻经络，经闭不行，亦不宜快利破气，盖因“峻药虽能取效于一时，但元气暗损，使祸患潜伏”。再如“有因风冷寒湿而致血滞者，当温经散寒，行滞去瘀，但过于辛热则血热妄行，上为吐血，下为崩败，暴下之患，损伤阴血，而遂难治”。因此，治疗疾病时，需要时时顾虑勿伤及元气。

那么，怎样才能既不损元气，又治愈疾病，如此恰到好处呢？简而言之，是“适事为故”。“适事为故”的含义，在李中梓《内经知要》中有明确的注释：“适事为故，犹云中病为度，适可而止，毋太过以伤正，毋不及以留邪也”，即治疗疾病“中病为度，适可而止”的“致中和”思想。

要在临证时贯彻“适事为故”，首先要仔细分析每个患者身上动态的“事”的不同，深入理解其辨证和病机，并且“知常达变”；其次，医者在治疗中对用药时间、用量大小、疗程长短等因素的把握，既不可“太过”，也不可“不及”，以“中病即止”为标准判断药力；再次，在疾病的预防、养生等各个方面，都要“驱邪不伤正”“以平为期”，方才是完整的“适事为故”的思想内涵。

据此，陈氏提出妇科疾病的调治重在血分，调治血分以养血和血为主，并对于“枯者滋之，瘀者行之，逆者顺之，热者清之，寒者温之”的治疗原则，进一步提出“滋血宜取滋畅，行瘀亦取和化，顺气应取既达，清不可寒凉，温不宜辛燥”，界定了“滋血”“行瘀”“顺气”等治则的度为“滋畅”“和化”“既达”等，以期达到祛邪不伤正、恰到好处的疗效。

在大年先生的临证医案中，可以看到他遣方用药遵从固护元气的理念，对患者用药上都尽量避免峻药破气之品，做到适可而止，病情不重，不属急病时药性都要以和为本。

他以为保存元气充沛，人体自能调节去病，故认为“气为血帅”之论，对于妇科疾病起着临证主导意义。

二、调经重视气药配合

陈氏在调经方面注重气药的应用，主要归纳为两个方面，一为补气药的应用，二为理气药的应用。

“气为血帅”，尊“病人以元气为本”要旨，在调治月经病时须时时顾护正气。特别是在崩漏的诊治中，正如《傅青主女科》所云：“血崩而至于黑暗昏晕，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持。若不急补气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遂生，而无形之气，必至尽散，此所以不先补其血而先补气也”。陈氏治疗崩漏，首先投以黑蒲黄散塞流止血，此时凡见气随血脱，脉见虚象、面色白、神疲无力的症状，就会以独参汤加童便配伍，人参味甘，大补气血、止渴生津、调营养卫，童便引药入肾，固纳肾气，全方调经与补益兼施，达到固摄气血之功。后续的澄源、复旧更是时时考虑加用补气药物。

调经时，根据症状需求，须要加入理气药。女子月经失调，治疗奇经八脉固为常法，但调肝也至关重要，尤对中年妇女，调经必疏肝，疏肝必须理气。陈氏认为调经气药宜用行气开郁之品，切忌破气以伤正气。因女子为阴柔之体，以血为本，以肝为先天。肝藏血，主疏泄，调畅气机，促进女子卵子成熟和排出。若肝血充盈，肝气调达舒畅，则肝血下注冲任二脉，使卵泡正常生长、发育、成熟，按期排出，女子得以受孕或月经来潮；若肝失疏泄，气机失调，血脉不畅，则排卵障碍，经血失常，难以受孕。另外，肝主疏泄对情志起着重要的调节作用，肝之疏泄调畅，则心情舒畅；肝失疏泄，则心情抑郁。病患除月经失调外，还症见胸胁胀痛或隐痛，走窜不定，疼痛引及肩胸等处，伴有胸闷，嗳气，情绪易波动，苔薄白，脉弦或弦细等，此时可予八制香附丸疏肝理气，养血活血，祛痰除湿法治疗。

八制香附丸出自陈素庵《妇科医要》手抄残本，由香附、当归、川芎、白芍、熟地、红花、川连、半夏、秦艽、丹皮、青皮组成，经过八制为丸。本方以香附为君畅肝之郁，疏肝之气，在辛香理气中掺以调肝凉血之品，符合陈氏“气为血帅”，气行则血行，气顺则血顺，调经适宜理气，不可破气的原则，临床化裁应用每获良效。

三、不孕首辨任脉通调与否

肾主藏精而为生殖之本，肾精盛、肾气足则生殖功能旺盛。

海派陈氏妇科认为受孕的机理是肾气充盛，任脉通畅，太冲脉盛，月事以时而下之后，两精相搏方才能受孕；而不孕症的病因与肾中精气盛衰及任脉的通畅与否有很大关系。

临床常见不孕症有虚实两种类型。虚者乃肝肾不足，冲任失调，八脉空虚所致，治当补之，常用药物中温养肾阳的有鹿角、巴戟肉、仙灵脾、紫石英、益智仁、菟丝子；益气养血的有党参、生黄芪、熟地、白芍、白术、当归；调摄冲任的有茺蔚子、艾叶、月季花、玫瑰花、赤砂糖；方药以五子衍宗丸、四物汤、艾附暖宫丸、毓麟珠等化裁。实者乃肝气郁滞、痰湿阻滞所致，治宜疏肝解郁、疏调气机、燥湿化痰以通之，常用药物如醋炒柴胡、制香附、苏梗、枳壳、茯苓、米仁、茅术、制半夏之类；方药以九制香附丸、苍附导痰汤等化裁。

不孕症诊治中，在男子以精为主，女子以血为主，男子精血宜闭，不可损漏，女子经血宜行，不可壅滞。而导致任脉阻滞的原因众多，如经期产后调理不当、卫生不良，或经期同房，或宫腔手术操作消毒不严，或体质虚弱，寒湿热之邪乘虚而入，均会阻滞气血，瘀滞胞络，导致任脉不通，无以摄精成孕；而长期不孕，情怀不舒，肝气失疏，气机郁滞，气滞脉涩，又加重任脉不通的病机；又有久病不愈，日久入络，凝滞气血，阻于胞中，或痰瘀互结，留滞经络，阻塞胞脉，如此因果交织，引起冲任失调、任脉不通而不能摄精受孕。

基于上述的病因病机认识，大年先生在治疗不孕症之时，首先在经期运用求嗣方试探任脉通调与否。求嗣方是由香草汤衍化而来的验方，经来时服用后有肠鸣矢气或便泄者，表示内有动气，生育有望，反之生育艰难。

求嗣方由当归、川芎、泽兰、红花、牛膝、香附、艾叶、丹参、川断、益母草、月月红、赤砂糖组成，经来服用，有祛瘀生新，疏调冲任二脉气机的作用。对于内生殖系统的功能不利，冲任失调所引起的妇科病，可以促进盆腔内血液循环，通调瘀滞。方中月季花配合赤砂糖助行药力，专调冲任二脉之气血，使无瘀血停滞之患，冲任调和则能摄精受孕。

四、治癥瘕当顾护胃气

中医对癥瘕积聚的成因和治法早有记载。综合诸家之说，本病的形成是由于饮食起居失常，风寒湿外侵、正邪相搏、正气虚损或内伤七情以致气血运行失常，恶血留而不泻所致，尤其在月经期或产褥期护理不当，更易致病。

王清任在《医林改错》中更明确指出：“肚腹结块，必有有形之血”，说明腹内肿块多由血瘀所致，所以“活血化瘀、理气通畅”之法就成为后世诸家治疗子宫肌瘤的基本大法。

子宫肌瘤属顽疾、痼疾，绝非数剂能取效。攻伐之品长期和较大剂量地使用，恐伤及脾胃，大年先生在治疗癥瘕之时，强调用药时需要注意顾护胃气，盖在人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则亡；胃气充足，则气血生化有源，正气旺盛，方能祛除外邪。所以大年先生认为癥瘕治病除活血破瘀外，同时还需养胃护胃、兼顾正气的鼓舞。

比如三棱、莪术是治疗癥瘕的常用药。张锡纯《医学衷中参西录》中指出：“三棱、莪术性皆温，为化瘀血之要药”，更有不少文献对三棱、莪术的消肌瘤作用给予肯定。但是，三棱、莪术等活血化瘀、软坚散结之剂终属攻伐之品，久用实有耗散气血之弊，以致气血亏损；久用亦伤及胃气，因胃气之强弱与饮食之多少有关，胃气不充则纳谷不思，造成元气暗损；而正气不充又会加重邪气瘀血趁虚阻滞冲任，加重病情。故而治疗癥瘕疾病时，除投以活血行气、软坚散结之品以外，应加炒白术、焦山楂、焦六曲、炒谷麦芽、鸡内金等健脾开胃消食之品，以达固护胃气、攻补兼施、寓攻于补、以缓图功的目的。

五、通调月经以“调”为要

大年先生治疗月经不调，特别注重“调”字，认为先期、后期、先后无定期、过多、过少或闭经等，都是冲任失调所致，治疗时宜和营养血，疏调气机，使脏腑功能正常，冲任得以通盛，经水自畅。

所谓调者，使之和而无过、无不及的意思。月经不调有量多或少、先期后期、淋漓不止或瘀滞不通诸端，治疗当“有余者通，不足者补”，通乃去其闭塞损积之瘀，达到旧血去，新血生；补则培其脾肾，使新血渐生而不枯闭，故曰调也。

具体诊治须以辨证为纲，对虚者补而调之，热者清而调之，寒者温而调之，瘀者行而调之。冲海虚弱所致者，大年先生用温养肝肾法以治其本，使肝肾得健，冲任充盛，则月事按期而行，多投以鹿角霜、菟丝子、补骨脂、熟地、巴戟肉等；气营两虚，肝郁气滞的虚实夹杂证，用调气和营法，多以四物汤加鸡血藤、丹参等养血和营调经，并参以香附、陈皮等调其气机；血热者有冲海有热与肝胆气火内盛之区别，故治疗上有清热调经和养营平肝正经之别，通常大年先生用生地、黄柏、丹皮、秦艽、青蒿梗以养营清热，用柴胡、山栀、白芍、香附等以平肝正经；感寒以致经闭者，则治以温经散寒为主，以肉桂、香附之祛寒祛瘀，行气开郁，并须配合健脾和胃、调气和血之品，再视病人体质有余不足及症状轻重等，配入其他药物；有瘀血内阻者、或病因病情错综复杂者，大年先生以香草汤主方随症加减以养血活血、行气化滞，如见体质坚实而兼有腹痞、腹痛拒按者，可加牛膝、莪术、红花等行气化瘀。

月经不调的总体治疗以“平调”为期，切忌过用剋伐之品。尤其对于闭经患者，非不得已，不可多用峻烈逐瘀的药，如干漆、虫等，倘过分使用苦寒辛热、或攻击刺激的药，反会伤害人体脏腑机能而加重症情。

六、益气养血慎防损胎

大年先生认为凡有胎者，贵冲任旺盛，元气充足，以保无虞，分娩顺利；若气血不充，冲任脉虚，则经水延期，难以孕育，即或得孕，亦多胎孕不实，重者损堕。而妊娠胎漏、胎动不安，或因气血虚弱，冲任亏虚，摄纳无权；或脏腑有火，血分有热，热伤冲任；或因房事过度、误服药物、跌扑外伤等内伤冲任，致冲任两经气虚，肾脉无力系胎所致。因此，大年先生治疗妊娠病，务必益气养血，以安为要；即或有病，用药以不碍胎为原则，避免使用温热、破气破血、通行滑利之品，以防伤损胎元。

先兆流产的治法以补肾为主，同时，胎儿之生长发育，又赖母体气血之充沛，因此往往脾肾同治之，常以“所以载丸”为主方化裁。“所以载丸”出自陈修园《女科要旨》，由党参、白术、茯苓、杜仲、桑寄生、糯米、红枣组成。方中党参补中益气，健脾养血；白术归脾、胃经，补气健脾，燥湿安胎；茯苓健脾宁心，益气升举；杜仲和桑寄生均是归肝、肾经，具补肝肾、安胎元之功；红枣补中益气，养血安神；糯米补中益气、健脾养胃，并具有黏性，能助养胎元。诸药合用，正是体现了陈氏妇科治疗妊娠病“益气养血，以安为要”的学术思想。

海派陈氏妇科有一张食疗安胎方：人参鸽子蛋安胎方，是祖父耀宗先生清末宫廷食疗验方，大年先生常以此益养气血、固本安胎。这张方子由少量野山人参、新鲜鸽蛋、新鲜糯米三者烹制而成，方中鸽蛋味甘、咸、性平、具有补肝肾、益精气的功效；糯米补中益气安胎、养胃健脾；野山人参为大补元气之圣药，方中少量野山参应能起到补益元气、固本安胎、益气培元的效果；将少量的野山人参细磨成粉后注入鸽蛋内与糯米同蒸，三者配伍可以益精补血、固本安胎，针对妊娠期出现先兆流产或具有胎气不固、气血亏虚、有胎损隐患的孕妇有良好的保胎效果；也可以在孕期作为食补，起到滋养胎儿先天、充养胎儿的脑髓等养胎之效。

七、产后宜补虚祛瘀温化

由于产时的创伤与出血，以致产后气血津液虚损，加之将息失宜，调摄失当，易致产后诸疾。大年先生认为妇人产后多血瘀、寒凝、血虚。辨治之时，当依据《金匮要略》中提出的“三审”为原则：先审小腹痛与不痛，以辨恶露有无停滞；二审大便通与不通，以验津液之盛衰；三审乳汁行与不行，饮食之多少，以察胃气之强弱。

大年先生认为妇人产后多血瘀、寒凝、血虚。盖因产后百脉空虚，起居不慎，寒邪易乘虚侵入胞宫、胞脉，血为寒凝，而致瘀血内阻；或产后肝血不足，肝失疏泄，郁而不达，气滞血瘀；或胞衣残留，冲任不畅，瘀血内阻，血不归经，故产后又多血瘀。

考虑产后多虚多瘀的病机特点，大年先生对产后病的诊治一方面随时顾护气血，另一方面温化瘀滞。

在治疗上应遵从“元气为本，攻邪不伤正”的原则。临证考虑产后之虚，当注重养血、和血、顾护元气，一则不可急功近利，活血药起始剂量宜轻；二则祛瘀同时勿忘扶正，方中常加入健脾和胃药以扶益胃气，胃气充则正气复；三则补虚勿忘入温药，考虑妇人分娩时失血耗气，寒邪易乘虚而入，凝滞血脉，故宜取温化之品以达散寒气、助血运的目的；四则中病即止，凡瘀血内阻之证已减，化瘀伤气类药则须停，以防继用动血之品耗伤气血。

在选方用药上，大年先生采取产后宜温的总则，用药须补虚不致滞邪，攻邪不致伤正；补虚不忘化瘀，化瘀不宜过于耗散气血，清热不宜过于苦寒，解表不宜过于发汗，消导必兼扶脾。大年先生多选用生化汤加减治疗产后诸疾，且以此方作为产后无病则防，有病则治的常规用方。