不少学者认为，只要有躁狂发作，就应视为双相情感障碍，因此，对躁狂发作应以心境稳定剂作为基础药物的联合治疗原则。心境稳定剂具有以下临床特征：

（1）对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用；

（2）不会引起躁狂和抑郁转相；

（3）防止频繁发作；

（4）预防复发，降低复发率和自杀率；

（5）某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好，如丙戊酸盐。

目前对双相情感障碍的治疗普遍存在的问题是未能将心境稳定剂作为基础的治疗药物，仍习惯性地以抗抑郁药治疗双相情感障碍的抑郁发作，以神经阻滞剂、特别是经典（第一代）抗精神病药物治疗双相情感障碍的躁狂发作。此一做法的弊病是：

（1）导致临床相转相；

（2）诱导快速循环发作；

（3）频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难治，自杀率升高，社会功能受损加重，医疗资源消耗明显增大。

（1）心境稳定剂：常用的有锂盐（常用的是碳酸锂），丙戊酸盐（丙戊酸钠或丙戊酸镁），卡马西平，拉莫三嗪等。

（2）具有某些心境稳定剂特征的药物：苯二氮 类药物（常用的是罗拉西泮、氯硝西泮等）和非典型（第二代）抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等）。

关键问题是在选择药物时一定要认真权衡药物所致的效益与风险的关系，即认真评估被选药物可能产生的疗效与安全性和耐受性问题。

对双相情感障碍躁狂发作、抑郁发作均有效，用锂盐维持治疗可防止2／3的双相情感障碍患者复发，自杀率降低8倍。但锂盐治疗有效和安全的血药浓度范围十分狭窄（0.8～1.2mmol／L），而且无论短期或长期使用，均有明显副作用，包括震颤、体重增加、认知损害、多饮、多尿症等，还可能产生不可逆性中枢神经系统损害，胎儿畸形、甲状腺、胃肠道和肾功能问题。此外，超过正常的血锂浓度范围，很可能发生锂中毒而致命，故在服用锂盐治疗期间，应常规定期（每两周一次）检查血锂浓度。

能有效治疗躁狂发作，对混合发作和快速循环发作疗效优于锂盐，对预防复发疗效显著。对双相抑郁的疗效不显著，但有报告指出，双丙戊酸钠有减少抑郁复发的可能性，特别是病情严重的患者。不良反应有震颤、体重增加、镇静、脱发等，少数患者可发生胃肠道反应、胎儿畸形、肝脏损害、出血性胰腺炎等毒性作用。

是目前普遍认为仅对双相抑郁发作有效的心境稳定剂，对其他类型的双相障碍无明显疗效。其总体耐受性良好，但有严重过敏反应的危险性，可出现皮疹、Stevens－Johnson综合征。

对躁狂发作和某些双相抑郁可能有效，目前多作为预防治疗中的二线用药。其副作用包括运动失调、认知迟钝、皮肤变态反应、胎儿畸形，白细胞减少症、肝脏毒性、胰腺炎、药动学交互作用等。

此类药物具有迅速发挥镇静作用和抗焦虑作用的特征，因而较广泛用于控制双相躁狂发作的兴奋与激越症状，某些苯二氮 类药物如阿普唑仑，高剂量时可具有一定的抗抑郁作用。但此类药物因容易产生依赖性，故不宜长期使用，而且由于药物对呼吸有抑制作用和肌肉松弛作用因此不宜用于呼吸系统疾病、严重躯体疾病和老年患者，否则可能产生窒息致死、摔倒等意外事件。

非典型抗精神病药物在治疗双相情感障碍中具有一定优势：迅速控制躁狂，持续改善症状，不诱发抑郁，且具有不同程度的抗抑郁作用。此类药物锥体外系副作用（EPS）发生率低，耐受性较典型抗精神病药好，因而适于与心境稳定剂联合用于双相情感障碍的治疗。常用的非典型抗精神病药物包括：利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等。此类药物均能有效控制躁狂发作，其中某些药物如喹硫平也对抑郁发作有疗效。一般而言，此类药物的耐受性和安全性较好，但奥氮平、喹硫平和利培酮有如体重增加、肥胖、Ⅱ型糖尿病风险增加、脂代谢紊乱、泌乳素水平增高等不良反应，尤其是在长期维持治疗时更易于发生，应认真监测，发现问题应及时调整药物种类或剂量。相对而言，阿立哌唑、齐拉西酮这方面的副作用少见，其安全性和耐受性更好，但阿立哌唑有静坐不能等轻度的锥外系不良反应，齐拉西酮可能发生心电图QT间隙延长问题。

（1）对于首次抑郁发作患者，社区医生的首要任务是在专科医院精神科医生的指导下，鉴别此类抑郁发作是双相抑郁还是单相抑郁。只有确定是单相抑郁发作，才能使用抗抑郁药物治疗。如确诊为双相抑郁，绝不能单独使用抗抑郁药，否则会导致躁狂发作，甚至导致快速循环发作等难治性临床状态。如若双相抑郁严重程度高，可以在使用心境稳定剂的基础上联合抗抑郁药物治疗，待抑郁症状缓解后，逐渐减少抗抑郁药物的剂量直至完全停药，但要保持心境稳定剂继续治疗。

（2）目前，抗抑郁药物种类繁多，各自有其不同的受体药理学和药代动力学特征，因而各自有不同的疗效和不良反应。因此，在选用抗抑郁药物时，社区医生应在专科医生的指导下，根据患者个体及其所患抑郁症的临床特点，认真权衡药物的疗效和可能发生的不良反应的关系，以取得满意的疗效，最大限度地减少不良反应，以提高患者对药物治疗的依从性。

（3）对于抑郁症的药物治疗一般以单一抗抑郁药物治疗为原则，不主张两种抗抑郁药物合并治疗，即使是难治性抑郁也应尽量避免两种、特别是两种药理结构和药理机制相同的抗抑郁药物联合使用，以防5－羟色胺综合征等严重不良事件的发生。

（4）抑郁症治疗过程中应高度重视抑郁症的残留症状

临床医生对抑郁症的治疗往往偏重于急性期药物治疗的疗效，常常忽略了对抑郁症前驱期、充分发展期和残留阶段病情的纵向评估，尤其是忽视了药物治疗或认知行为治疗完成后抑郁症残留症状可能普遍存在的事实，对残留症状与抑郁症不良预后的关系更缺乏足够的认识。鉴于大量存有残留症状的抑郁症患者生活在社区，故社区医生对于此类患者应予以足够的重视。

早在20世纪70年代就有学者明确地提出重性抑郁患者会有轻度、慢性的残留症状的观点，认为治疗后仍然存在的残留症状与抑郁症长期的不良预后密切相关，只要存在残留症状就难以取得痊愈，预示更可能复发，造成明显的社会和职业功能损害。

抑郁症残留症状的发生率报道中存在差异，低至32%，高达76%，差异可能与研究方法学和研究样本大小的不同有关。有学者在64例经治疗有部分疗效的重症抑郁患者（治疗后HAMD17项评分在8～18分之间）发现有75%存在残留症状。抑郁症的残留症状除了在急性期治疗后出现外，亦可存在于疾病复发的前驱阶段。最常见的残留症状包括焦虑（躯体和精神性焦虑）、烦躁不安和人际关系不合。这些症状可与患者病前或前驱期的人际关系不和及烦恼相重叠。此外，疲劳感、睡眠障碍、性功能障碍、抑郁情绪、内疚感和罪恶感均是较常见的残留症状。近年来，有研究提出一种多出现于重性抑郁残留阶段的所谓“功能减退现象”（The Phenomenon ofdemoralization），认为这是一种以患者感到不能满足自身期望和不能妥善处理现存问题为特征，同时还伴有无助、或绝望、或放弃体验的情绪状态，这种情绪状态至少持续一个月并不断泛化，也可在躯体障碍症状之前或症状恶化时出现。

值得注意的是，老年抑郁患者虽经选择性5－羟色胺再摄取抑制（SSRIs）治疗，仍可能存在显著的残留焦虑和残留睡眠障碍（特别是主观感觉的睡眠质量障碍），这些症状的存在往往预示新一次的抑郁发作可能即将发生。可以确认，持续存在的残留性焦虑和主观睡眠质量差是老年抑郁患者长期不良预后的主要预测因素。

抑郁症残留症状如何产生，通过治疗抑郁症能否获得痊愈等问题受诸多因素的影响。其中，所谓抑郁症的生物学标志就是与上述问题直接相关的生物学因素。这些生物学标志主要是指下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA轴）的功能和睡眠脑电图（EEG）结构模式发生改变。HPA轴功能亢进、地塞米松抑制试验（DST）异常、睡眠脑电图异常（REM潜伏期缩短、慢波睡眠减少）、与睡眠相关的生长激素分泌减少均会影响抑郁患者的疗效、症状的残留和反复发作。生物学标志持续存在可直接表明抑郁不能完全缓解且易于复发。遗憾的是，临床上，对这些异常的生物学标志与抑郁症出现复杂残留症状的关系缺乏足够的重视。事实上，复杂的残留症状和（或）生物学标志的持续存在，是一个最基本和最核心的临床现象，是一个促成抗抑郁药物治疗后复发的、危险的神经生物学因素，即使患者通过治疗获得明显的疗效甚至痊愈也仍然如此。

当然，不能忽视的是，应激性生活事件和抑郁患者的性别差异与焦虑等残留症状、前驱症状和抑郁反复发作也有密不可分的联系。此外，患者既往抑郁复发的次数，疗效是否稳定，以及治疗是否充分等因素均与之有关，临床工作中同样应予足够的重视。

抑郁症残留症状的治疗是一个复杂的临床问题，各家的治疗观点不同。但通过抗抑郁药物等治疗措施减轻残留症状、以达到预防抑郁复发的观念已是当今的普遍共识。有学者认为，大多数在抑郁症急性期治疗有效的药物，在长期的后续治疗中不一定如急性期有效，而5－HT ₂受体拮抗剂、5－HT ₁受体激动剂或针对异常的生物学标志而采用的醛固酮抑制剂对抑郁症残留期和急性期后的残留症状更有效。总之，关于抑郁症残留症状的治疗方法种类繁多，效果不尽相同，以下几种针对不同残留症状的治疗思路似乎有参考价值：

首先，对有残留症状的抑郁症患者最好在抗抑郁药物治疗的基础上同时给予认知行为治疗。不少临床研究显示，认知行为治疗可显著减轻残留症状，并且可以降低复发风险。一项追踪两年的研究显示，认知行为治疗后复发率降至25%，而以“临床管理”为治疗手段的对照组复发率为80%。不同的复发率当然与残留症状的轻重和复杂程度密切相关，反之，通过改善残留症状或防止残留症状加剧，能减低抑郁症患者复发的风险。

其次，对有残留症状的抑郁患者的药物治疗应有别于疗效好、无残留症状的抑郁患者，更应强调贯彻充分剂量，足够疗程的原则，尤其是疗程要更长。关于疗程，NIMH（美国国立精神卫生研究所）抑郁症治疗合作项目研究的重大发现是，16周的药物或心理治疗对于大多数抑郁患者想要获得痊愈和持续缓解是不充分的。关于药物剂量，普遍认为，保持急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，可有效降低复发率。

近年来，有主张联合使用两种不同类型的抗抑郁药或联合使用两种不同药效学特征的SSRIs治疗难治性抑郁症。此种方法是否可同样应用于抑郁患者残留症状的治疗？可能是一个见仁见智的问题！其疗效和安全性尚需设计严谨的临床试验全方位予以验证。应该指出，抑郁症残留症状的治疗往往要经历较长的治疗过程，如何在此过程中保证患者治疗的安全性，平衡好治疗效益与风险的关系是临床医生要严肃对待、认真考虑的复杂问题。对于难治性抑郁来说，要在严格掌握诊断标准的前提下，在严密监控和及时处理联合两种以上抗抑郁药物治疗时可能出现的不良反应的过程中进行，切切不可滥用。对于具有残留症状的抑郁患者，特别是老年抑郁患者原则上不宜使用。

再有，抗抑郁药物的选择，应视不同的残留症状、结合抗抑郁药物的药效学特性进行。

对以残留焦虑症状为主的患者，应避免选用能激活5－HT ₂受体亚型、引发药源性焦虑的抗抑郁药，如氟西汀，最好选用较少或不激活此亚型受体的药物，如米氮平等。当然，对具有良好抗焦虑作用的抗抑郁药物如文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰等，长程足量的治疗对缓解残留症状多有裨益。丁螺环酮、坦度螺酮是具有抗抑郁作用的抗焦虑药，对残留性焦虑症状均有较好的疗效。对于老年抑郁患者持续存在的焦虑，是否采取高剂量的SSRIs制剂或加用GABA能制剂、氯硝西泮，或抗痉挛药加巴喷丁、拉莫三嗪等，其疗效和安全性需要进一步的研究予以证实，一旦实施，还要认真权衡效益与风险之间的关系，以患者能耐受为前提。

睡眠障碍是抑郁患者最常见的残留症状之一。如前所述，残留的睡眠障碍严重影响患者的生活质量、社会功能，导致抑郁复发。最常选用抗抑郁药米氮平、萘法唑酮、曲唑酮改善睡眠。至于各类苯二氮 药物只适合于急性期睡眠障碍的短期辅助治疗，不适合抑郁症残留症状期睡眠障碍的长期使用，否则易诱发对此类药物的滥用和依赖。

对有精力缺乏、疲劳感的残留症状可采用对5－HT ₂受体有激活作用的抗抑郁药，如氟西汀；对DA系统有兴奋激活作用的安非他酮；对伴有甲状腺素水平低下的慢性疲劳症状可选用甲状腺素；此外也有使用中枢神经兴奋剂苯丙胺、哌甲酯和莫达菲尼治疗。但此类药物不能长期使用，以免药物滥用与依赖性及其他不良反应的发生。

性功能障碍是抑郁症最常见，且影响患者生活质量的残留症状，此类症状不仅源于抑郁症本身，而且大多数的三环类抗抑郁药（TCAs）和选择性5－羟色胺再摄取抑制（SSRIs）都会引发此种不良反应。因此，临床医生在治疗此类残留症状时，必须更加注重抗抑郁药物的选择。就抗抑郁药物和抗焦虑药物而言，大多认为米氮平、瑞波西汀、氟伏沙明和丁螺环酮能有效避免原用抗抑郁药物引发的性功能障碍。近年来也有采用抗抑郁药联合西地那非（万艾可）进行治疗而取得短暂疗效的尝试。

此外，抑郁症的临床表现常有所谓躯体化现象，患者可能较长时间以残留症状形式伴有各种躯体不适症状，如纤维肌痛症、肠激惹综合征和偏头痛等。对此类慢性疼痛，传统上，三环类抗抑郁药（TCAs）有较好的疗效，但可能导致严重的不良反应。目前，新型抗抑郁药在许多方面已取代了TCAs，有研究发现度洛西汀能有效地缓解抑郁症的慢性疼痛，其作用较阿米替林更明显。

总之，抑郁症的残留症状是影响抑郁患者实现全面康复的重大障碍，对精神科医生而言，有效诊治残留症状是实现抑郁症临床痊愈目标的关键。有鉴于抑郁症残留症状的复杂性，要解决这一重大临床问题，必须从生物、心理和社会多学科的角度，更全面深入开展广泛的基础与临床研究，进一步了解抑郁症的疾病本质，掌握复杂残留症状的发生发展规律，提高防范意识，寻找有效的诊治方法才能取得实质性的进展，促进抑郁症患者的全面康复。

（5）如何掌握抑郁症药物维持治疗疗程是众多患者及其亲属关心的问题。

抑郁患者经药物治疗病情缓解后是否需要继续服药，维持治疗的疗程多长是直接影响患者预后的关键问题。抑郁症是一种易于反复发作的情感疾病，临床上应坚持全病程治疗的原则，力求取得更好的疗效，最大限度地降低复发率。

全病程治疗包括急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期三个阶段。抑郁症急性发作时，应尽早选用适宜的抗抑郁药物进行充分剂量的治疗，目标是快速有效地控制症状，避免自杀等严重的抑郁症状造成不良影响，建立患者对药物治疗的依从性。急性期治疗的时程的长短应视不同患者、疾病的不同严重程度以及既往抑郁发作次数的多少来决定，一般在1～3个月不等。

急性期症状基本缓解后即进入巩固治疗阶段，此阶段应继续保持急性期有效治疗的药物和剂量不变，目标是进一步增进疗效，防止症状的复燃，力求症状完全缓解（临床治愈）。巩固治疗期的治疗时程对于首次发作的抑郁患者，一般需要4～6个月左右，反复发作的抑郁患者，视疾病的严重程度和既往发作次数的多少延长治疗时间。

维持治疗阶段的治疗目标是防止复发，恢复社会功能，改善生活功能。为达此目标，关键是维持足够长的疗程。一般认为，首发抑郁患者的维持治疗期为疾病基本缓解后的8～12个月；第二次抑郁发作的患者应延长至1～2年，有残留症状者、3次以上或频繁发作者甚至需要3年以上的维持治疗。

应该强调抑郁患者的抗抑郁药物疗程应参考患者的病情严重程度，既往发作次数、家族史、患者对药物治疗的依从性、耐受性等因素来决定，认真贯彻个体化原则。

（6）应重视抑郁症患者治疗中的感受。

但凡疾病的治疗，医者总谈及应调动患者在治疗过程中的积极性。但临床实践中，注意力往往多集中于疾病的诊断、鉴别诊断和药物的选择上，对于患者对疾病的认识、对治疗的态度、对药物疗效的期待、副作用的担心、药物治疗的依从度乃至患者周围亲友对患者患病及诊疗的影响等问题常有忽视。

实际上，抑郁患者病后对上述问题的认识常很模糊，误区不少，以至严重影响患者诊治的主动性和积极性，对疗效、甚至疾病的预后产生显著的不良影响。为此，无论是医者、患者，尤其是临床医生更应增强与患者及其亲属接触，深入了解他们在诊疗中可能产生的种种疑问、顾虑或困惑，及时发现干扰治疗的不利因素，精心指导，以提高疗效，力争痊愈，防止复发，改善预后。

临床实践表明，抑郁患者及其亲属对治疗最常有的顾虑是：

（1）不认为所患的抑郁症是一种精神疾病，只认为是一般的情绪问题，不须接受治疗，讳疾忌医。

自知所患的抑郁症是精神疾病，但病耻感作祟，难于启齿，只向亲朋好友私谈，甚至寻偏方，找巫医，就是不愿到专科医院就医，以至于错过了早期诊断、早期治疗的良机。

（2）担心抗抑郁药的副作用，认为抗抑郁药会“伤脑子”，对服药治疗“三心二意，停停打打”，使病情迁久不愈。或认为西药副作用大，中药没有副作用，只服中药不服抗抑郁药。这些误解常使患者丧失有效治疗的手段，甚至产生抑郁症“无药可治”、“难以治愈”的悲观想法。

（3）有些抑郁症患者，病情已很严重，但他们或他们的亲属出于某些原因，只接受心理咨询或心理治疗，完全排除在抗抑郁药物治疗的基础上适时辅以心理咨询和治疗的原则，致使疾病持续恶化，甚至自杀等严重事件的出现。

（4）对大多数患者抗抑郁药服后一般需要1～2周才能起效缺乏认识和思想准备，急于求成，以至于所用药物还未起效，就认为某药疗效不佳。有的患者在药物还没起效时，将抑郁症伴发的躯体症状误认为药物的副作用。这些误解常常导致患者过早换药或不恰当地中断用药。

（5）对于抑郁症的治疗应包括急性发作治疗期，巩固治疗期和维持治疗期治疗的目标不仅仅是症状的减轻或消失，更重要的是减少复发，恢复生活和社会功能等关键问题大多数患者缺乏认识，过早地减药或停药，用药的剂量和疗程都不充分，至使症状缓解不彻底，复发频繁，疾病变得难治。

（6）不少患者常想获得一种绝对有效又毫无副作用的抗抑郁药，这是一种不切实际的美好期望。客观地说，目前抑郁症的病因仍未阐明，现有的抗抑郁药物治疗只是对症治疗，其总体有效率仅在60%左右，临床上确有部分患者对抗抑郁药物疗效欠佳或根本没效，且不同患者在疗效和副作用方面存在明显的个体差异。使患者及其亲属认识到这点，有利于克服患者在抗抑郁药物治疗疗效不佳或发生不良反应时可能会出现的悲观情绪，有利于患者及其亲属正确权衡和评估抗抑郁药物疗效和风险之间的关系，有利于患者及其亲属能更好地配合医生及时、适当地调整更适合于患者的药物品种和剂量。

不良生活事件、家庭和公众对抑郁症的认知水平以及他们对患者的支持程度是影响抑郁症治疗疗效的另一重要因素，甚至严重影响疾病的预后。因此，无论是患者、医者，还是患者亲属都应予以高度的重视。

从抑郁症患者的角度来看，影响其治疗效果的因素可能还有更多、更复杂的方面，但以上所述的是最常见、最突出、因而最需要患者、医者乃至患者亲属经常关注并着力解决的问题，以逐步改变目前抑郁症就诊率低、诊出率低和治疗率低的现状，尽最大努力使患者病情得以缓解，力争实现临床痊愈的目标。为此，精神科医生在为抑郁症患者的治疗中应认真贯彻以下原则。

应详尽地向患者阐明，抑郁症是一种由生物、心理和社会因素共同作用所致的一种重性精神疾病。应劝告患者克服思想障碍，消除顾虑，必须及时接受积极的、包括急性期、缓解期和康复期的全程综合治疗。并向患者强调，即使病已获痊愈，也要遵医嘱维持治疗相当时间，以防复发。

（1）客观地告知患者，现有的抗抑郁药物能安全、有效地缓解大多数患者的病情，只要认真遵照专科医生为特定患者所制定的个体化治疗方案，病情大多能得到缓解或痊愈。

（2）精神科医生应在熟知各类抗抑郁药物的受体药理学、药效学和药代动力学特征的前提下，结合患者的病史、临床表现等个体化特征，慎重权衡药物治疗疗效与风险的关系，选择适合于患者的药物，制定全面的治疗方案，并在治疗的不同阶段，结合病情、治疗反应，以及患者可能出现的思想顾虑，传授处理各种不良反应的方法，耐心做好解释工作。整个过程，应让患者知情同意，注意建立融洽的医患关系，以提高患者对药物治疗的依从性。

（3）向抑郁症患者提供的治疗，应在抗抑郁药物治疗的基础上，视病情需要，适时辅以心理治疗、康复治疗、家庭治疗，并有针对性地向患者及其亲属提供有关抑郁症的心理卫生和精神科基本知识，使患者能全面获得战胜疾病的机会和手段，以提高战胜疾病的信心。

抗抑郁药物的种类繁多，至今所谓的经典和非经典两大类抗抑郁药其实各自又包括若干类药理结构和药理作用各不相同的药物。所谓的经典抗抑郁药包括三环类（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）。非经典抗抑郁药包括选择性和非选择性两大类以及非单胺能作用机制的新型抗抑郁药。上述各类抗抑郁药分别包括以下常用药物：

（1）三环类抗抑郁药（TCA）常用的有阿米替林、马普替林、丙米嗪、氯丙米嗪和多虑平等；

（2）单氨氧化酶抑制剂（MAOI）主要代表药物是苯乙肼和反苯环丙胺，还有可逆性单氨氧化酶抑制剂吗氯贝胺；

（3）所谓选择性类抗抑郁药主要是指选择性5－羟色胺再摄取抑制，常用的有氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰；

（4）非选择性抗抑郁药常用的有安非他酮（NDRI，即去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂）、奈法唑酮（SARI，即5－羟色胺和肾上腺素再摄取抑制剂）、文拉法辛、度洛西汀和米那普仑（SNRI，即5－羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）、米氮平（NaSSA，即去甲肾上腺素能和特异性5－羟色胺能抗抑郁剂）、瑞波西汀（NRI，去甲肾上腺素抑制剂）。

非单胺能作用机制的新型抗抑郁药是新近投入使用的新型抗抑郁药。代表药物是阿戈美拉汀。此药兼有褪黑激素能激动剂和互补性5－羟色胺2c（5－HT2c）拮抗剂的双重药理作用，通过逆转和纠正昼夜节律紊乱，恢复与正常昼夜节律同步化的效能发挥抗抑郁作用。常用剂量25～50mg／d。

不同种类的抗抑郁药物各自有其不同的药效学（受体药理学）和药代动力学特征，使其具有其独特的疗效和不同的不良反应特征。临床医生在选择用药时，除了根据患者及其所患抑郁症的临床特征选择用要外，还要根据候选药物的受体药理学和药代动力学特征认真权衡疗效和不良反应的关系做出合理的选择。避免由于药物选择不当，严重的不良反应导致患者对药物治疗依从性差，甚至中断用药而最终影响疗效和预后。

使用抗抑郁药物引起的“不良事件”有众多潜在原因，包括抑郁发作时的某些严重症状可能导致自杀等不良事件；药物的不良反应；药物间的相互作用；突然停药所致的停药综合征；抑郁症与酒精滥用、吸毒等其他精神疾病共病以及合并躯体疾病等等。这些问题不仅存在于住院的抑郁患者，即使病情缓解出院后、继续在社区接受维持治疗的社区患者也可能有同样的问题。因此，社区医生必须密切观察，认真对待。

（1）三环类抗抑郁药治疗抑郁症有确切的疗效，但药物的不良反应明显，常表现在：

中枢神经系统方面：眩晕、头痛、震颤、镇静、嗜睡、失眠、认知损害、神经质、食欲不振、饱腹感等；

心脏方面：直立性低血压、高血压、心传导阻滞、心动过速等；

自主神经系统方面：口干、尿潴留、视力模糊、发汗等；

胃肠道方面：恶心、便秘、呕吐、消化不良、腹泻等；

泌尿生殖器方面：勃起障碍、射精困难、性感缺乏、持续勃起等；

更为严重的是，三环类抗抑郁药过量服用（一克），往往是致死性的，应加以严密防范。

三环类抗抑郁药物的常用剂量范围一般在150mg／d左右，视病情可增至200～250mg／d之间。

（2）单胺氧化酶抑制剂应严格限制与含有酪胺的食物（如奶酪、啤酒等）合用，否则会导致严重高血压致死。但新近开发的可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺的这种可能性明显减少。

（3）选择性和非选择性类抗抑郁药疗效与三环类抗抑郁药相当，但其明显的优势是不良反应显著减少，大多数这类药物由于没有明显的抗胆碱能机制而不产生明显的镇静作用，且即使过量服用，也相对安全，其总体耐受性和安全性明显优越于三环类抗抑郁药。更大的优势是，此类药物摆脱了三环类抗抑郁药物复杂的剂量滴定过程，服药次数少，每日一次，有效治疗剂量范围窄，便于患者用药，因而近年来应用越来越广泛，大有逐渐部分替代三环类抗抑郁药物的趋势。但此类药物仍有不可忽视的不良反应，常见的有失眠、焦虑、激动不安、性功能障碍、恶心、呕吐、食欲减退、体重增加、头痛、出汗等。这些副作用在不同种类的药物中有所侧重，在选择用药时应区别对待。此类药物的常用剂量是：

氟西汀20～80mg／d；

帕罗西汀20～50mg／d；

舍曲林50～200mg／d；

氟伏沙明50～300mg／d；

西酞普兰20～60mg／d；

米氮平15～45mg／d；

文拉法辛75～225mg／d；

艾司西酞普兰10～20mg／d。

（4）图5－1显示与抗抑郁药副作用相关的受体药理学特征：

临床上应认真考虑候选的抗抑郁药是否具有与这些受体相关的副作用，认真权衡疗效和不良反应的关系，力求达到抗抑郁药物治疗效益与风险之间的合理平衡。

男性，74岁，因一周来躁动不安，四肢僵硬，行走困难，常常跌倒，体温升高（38摄氏度左右）而急诊入某综合医院内科病房治疗。入院时患者神情恍惚，站立不稳，坐立不安，由专人陪护。体温38.5℃，脉搏120次／分，血压220／180mmHg，血常规检查白细胞总数及分类轻度增高，尿常规检查尿蛋白（＋＋），白细胞10～20个／ml，偶见红细胞。心电图检查发现窦性心动过速和偶发室性早搏（1～2次／分），胸部X线透视未见异常。体检发现前列腺肥大，神经系统检查发现四肢震颤、肌张力增高。

患者有高血压和前列腺炎病史，近十年来患焦虑性抑郁症。除服用抗高血压药和治疗前列腺炎药以外，多年来先后接受过阿米替林、麦普替林、百忧解、赛乐特、每素玉以及地西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑等苯二氮 类药物和思诺思等镇静安眠药物。由于患者疑病和焦虑性的人格特征，致使用药不规范，换药频繁，剂量不足，病情时好时坏，迁久未愈。

本次入院前一个月，因焦虑抑郁加重，除继续服用复降片等抗高血压药和治疗前列腺炎药物外，遵医嘱持续同时服用以下药物：博乐新（文拉法辛）150～200mg／d，怡诺思（文拉法辛缓释片）75mg／d，每素玉每晚100mg，氯硝西泮4mg／晚，思诺思每晚10mg，病情不见好转，且日渐加重而急诊入院。

入院诊断：①慢性前列腺炎、泌尿系感染；②高血压病；③抑郁症。

笔者应邀会诊，除同意该院对患者的诊断外，着重指出，患者正处于药源性谵妄状态，是同时服用多种抗抑郁药、苯二氮 类药、安眠药和治疗躯体合并症药物所致。其血压在抗高血压药治疗的同时之所以持续增高，可能是不正确使用文拉法辛所引发。有鉴于此，笔者建议在1～2周内，将患者上述用药逐一缓慢渐停，视病情适时改用喜普妙20mg／d和罗拉每晚0.5mg治疗。经上述处理5天后，患者的躁动不安、四肢僵硬颤抖、神志恍惚等症状消失，与周围人能正常交流，血压降至150／100mmHg，但对入院前后经过不能回忆。同时，经抗炎及抗高血压等治疗，泌尿系感染和高血压等躯体疾病亦得以控制。笔者对此例患者追踪9个月，一直以喜普妙20mg／d维持治疗和必要时服用罗拉每晚0.5mg，焦虑抑郁明显缓解，情绪稳定，接触良好，未再发生上述急诊入院时的表现。

评述：

1.本病例是一位合并两种以上躯体疾病的老年抑郁症患者，对这类年高、多病、体弱的患者用药应特别小心。老年人的心、肝、肾以及中枢神经系统的功能本已逐渐衰弱，加上躯体疾病的影响，致使包括药物代谢功能在内的多系统代谢功能低下，不能经受同时使用多种抗抑郁药、抗焦虑药、镇静安眠药和治疗躯体疾病药物时的共同影响，特别容易产生药源性谵妄和心血管等系统的不良反应。

2.博乐新和怡诺思都是文拉法辛，分别为快释和缓慢释放制剂。至今，国内外无任何科学试验结果和资料支持两者可同时合并使用。更不能令人接受的是，在给予高剂量的两种文拉法辛的同时又合并每素玉这种对胆碱能受体有明显拮抗作用的抗抑郁药的投药法。这是本病例患者血压持续升高、心率加快、心电图异常、谵妄和四肢僵硬震颤的主要原因。

3.氯硝西泮是一种镇静作用和肌肉松弛作用较强的抗焦虑药，对一个74岁的老人每晚4mg本属剂量较大，又加上大剂量的每素玉（每晚100mg）和10mg的思诺思，强大的肌肉松弛和镇静作用使老人频频摔倒并促发意识障碍。

4.本病例的抗抑郁药使用不规范，换药过快，剂量不足，联合用药品种过多，未充分贯彻足量、足疗程和单一用药的原则。