第二节 通腑法的历史沿革
一、萌芽阶段
纵观中医学发展史，“通”字贯穿其中。有关通下之法的记载，最早可以溯源至《内经》。《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有，升降息则神机化灭，出入绝则气立孤危。”意在强调给邪以出路的重要性。《素问·阴阳应象大论》言：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”《素问·至真要大论》曰：“结者散之，留者攻之……上之下之。”《素问·热论》曰：“三阳经络皆受其病……其满三日者，可泄而已。”首次提及通下之法，开通下法之先河，奠定了通腑法的理论基础。
东汉张仲景将通腑法理论与临床相结合，创造了一系列通腑方。《伤寒杂病论》全书与通下有关的条文涉及良多，包括寒下法、温下法、润下法、逐水法、逐瘀法等，广泛运用通腑法治疗谵语、神志病、蓄血、中风、癫痫、黄疸等病证，全面体现了疏通郁闭的指导思想。明确提及通法、下法和腑的关系，“三阴三阳五脏六腑皆受病，则荣卫不行，脏腑不通，则死矣”，“此三经受病，已入于腑，可下而已”。认为通下法用于腑实以通腑攻下，祛除邪滞。仲景之通腑法可以看成是通下之法，不止通下燥屎，更有攻逐水饮、逐瘀下血之法，使在里之实邪得出，腑气得通。
1.寒下法
该法适用于里实热结之证。仲景创立大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等一系列苦寒泻下的方剂以泄热通腑，使邪随大便而出，治疗不同程度的肠热腑实之证。《伤寒论》言：“阳明病，不吐不下，心烦者。”津伤燥结不甚，多以烦躁为主，以调胃承气汤缓下热结治疗。《伤寒论》曰：“津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”此时津液耗伤，胃肠干燥，肠中糟粕与热邪壅滞，肠燥津枯，腑气不通，留着于内，形成燥屎，秽浊之气上攻心神，故为谵语，当以小承气汤轻下热结治之。当燥热极盛，津液枯竭，气机闭塞而出现神识昏乱之象，治疗则应以大承气汤攻下燥屎，荡涤肠腑，如《伤寒论》所言“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日……独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……发热谵语者，大承气汤主之”。“大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”。“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”。方有执云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。”以大黄苦寒泄热，攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞，为君；厚朴倍大黄，共为君药，行气消胀除满；芒硝咸寒而苦，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力倍增；枳实下气开痞散结，协厚朴行气而除痞满。大承气汤一方，承顺胃气下行，故曰“承气”，方中峻下热结以救阴液，体现了“釜底抽薪”“急下存阴”之法，是阳明腑实证峻下热结的基础方。
2.温下法
该法适用于寒积里实之证。方剂首推《金匮要略》中治疗寒实内结，腹满疼痛的大黄附子汤。“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。以大辛大热的附子温里助阳，散寒止痛；大黄寒凉，与附子相配，去寒凉之性而存泻下之用，两者并用是温下法常用配伍。佐以细辛辛温宣通，祛寒止痛，助附子温散寒积。
3.润下法
以麻子仁丸为代表，治疗津枯肠燥之大便秘结证。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。《伤寒明理论》云：“脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”方中麻子仁质润多脂，滋脾润肠而通便；大黄苦寒沉降，泄热通便；配以杏仁降气润肠，芍药养阴和里，枳实下气破结，厚朴行气除满。麻子仁丸通腑润肠，行气通便，便通则燥结去，腑气通，脾得润可升清，胃气顺可降浊，脾约乃愈。
4.逐水法
以十枣汤为代表，治疗水饮壅盛之实证。十枣汤中芫花善消胸胁伏饮痰癖，大戟善攻脏腑之水饮，甘遂善逐经隧间水饮，合而用之，峻猛攻伐，逐水之力尤甚。三药均为有毒之品，故配甘温质润之大枣，缓解三药之峻烈，消减三药之毒性，养护胃气，祛邪而不伤正。正如《医方论》所言“仲景以十枣命名，全赖大枣之甘缓，以救脾胃”。
5.逐瘀法
《伤寒论》中，用通下之桃核承气汤、抵当汤治疗下焦蓄血证，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……宜桃核承气汤”。“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。邪热与血相互搏结，致使气血瘀滞，新血不生，脑神失养，以致“发狂”，采取通下法攻之，通导大便，瘀随便去，狂可愈。
在《金匮要略》中，提出了“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”的治疗原则。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中提出“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”。实证腹满为胃肠有燥屎、宿食等有形实邪积结，腑实不通，故按之疼痛，可用攻下法治疗。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中用甘遂大黄汤祛瘀下水，使水邪瘀热下泄而达到祛邪效果，“妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》中提出“风引汤，除热瘫痫”，运用风引汤治疗半身不遂、癫痫，其中风引汤首位药物为大黄，体现了通腑药物在中风病治疗中的重要性，为后世应用通腑法治疗中风做了铺垫，起到了指导性的作用。后世余根初评曰：“凡伤寒病，均以开郁为先，如表郁而汗，里郁而下，寒湿而温，火燥而清，皆所以通其气郁也。”