第二节 中国急诊医疗体系现状

中国人口众多、幅员辽阔，随着综合国力的不断强大，公众观念的日益发展，人们对医疗卫生服务的需求也不断扩大。经济和技术的快速发展也带来了中国的人口结构和疾病流行病学的变化，例如，道路交通事故造成的伤害以及冠心病、卒中、癌症和糖尿病等慢性疾病的发生率增长等，人们要求在急、危、重病的发病初期就能够得到及时的救治，我国越来越需要一个设计完备、反应灵敏的急诊医疗体系。急诊医疗体系是社会医疗卫生体系的重要组成部分，也是社会安全保障机制和社会应急机制不可缺乏和不可替代的重要力量，是一项不能忽略的社会公益事业。急诊医疗体系在为人民群众提供日常医疗急救服务的同时，还担负了突发公共卫生事件中医疗救治的重要职能。

我国的急诊医疗体系（emergency medical services system，EMSS）是包括院前急救、院内急诊、院内危重症监护三个组成部分的完整体系。2002年，在我国急救蓬勃发展的时期，多位中国急救领域专家共同提出了“建立一个覆盖我国完整的急诊医疗体系，实现急救专业化、急救系统网络化、通信与运输的现代化、设备的国际化、质量管理科学化、急救知识和技术的社会化”的战略远景。如今20年过去，我国急诊医疗体系现状如何？是否实现了上述发展目标？本章节将以院前急救为主，回顾我国急诊医疗服务的发展历程、梳理急诊医疗服务主要模式及特征、分析我国急诊医疗服务现存问题并提出对策。

一、中国急诊医疗服务发展历程

在我国急诊医疗体系的“院前急救 - 院内急诊 - 院内危重症监护”三位一体的模式中，院前急救不仅是这一体系的首要环节和重要基础，也是急诊医疗资源合理配置和充分利用的重要手段。我国院前急诊医疗服务开始于20世纪50年代，至今已有70余年的历史。回顾我国院前急诊医疗服务的发展历程，大致可以分为以下五个阶段：

（一）初步积累期（20世纪50 —70年代末）

以上海市成立第一个救护站为标志，包括北京、武汉、天津等地在内的多个城市相继成立了救护站，我国院前急救雏形初步建立。这一阶段我国的院前急救组织架构尚不完整，主要依托红十字会和部分医院开展院前急救，仅有简陋的救护站和为数不多的救护车，抢救设备和急救人员配置不齐全，院前急救以简单转运为主。受经济社会发展水平和医疗救治能力限制，患者需求相对较低，当时的院前急救服务虽然水平不足，但一定程度上满足了患者急救转运的需求，并为我国之后急救事业的发展做出了重要积累。

（二）初步发展期（20世纪80年代初）

1980年10月30日，原卫生部颁布了《关于加强城市急救工作的意见》，是1949年后我国第一个关于急救的文件。其中指出：“城市应逐步建立健全急救站、医院急诊室（科）并与街道卫生院、群众性基层卫生组织（如红十字会卫生站、防治站等）相结合，组成急诊医疗网”，并对急救站、医院急诊室、街道卫生院、群众性基层卫生组织的任务、组织管理工作、人员培训和科研工作、架构和领导机制等作出明确规定。1983年，原卫生部出台了《城市医院急救科（室）方案》，规范了医院急诊科（室）的发展。80年代初，各大城市相继建立了急救中心，并开始筹备和完善城市急诊医疗网，我国院前急救在原有基础上得到了明显改善。

（三）专业化发展期（1986—2002年）

1986年10月，中华医学会理事会讨论通过并批准成立急诊医学分会。1987年5月28日，中华医学会急诊医学分会正式成立，急诊医学分会的基本任务是：加强急诊医学学术交流，促进急诊人才培养，在急危重症的救治方面承担重任，除与各个学科加强沟通、团结、协作外，建设富有中国特色的急诊医学，抓紧建立适合我国国情的急诊医疗体系——院前急救、院内急诊、院内危重症监护和现代通信设施，赶上先进国家。院前急救专业学组在北京、上海、广州、沈阳等大城市都建立了院前急救机构和相应的管理制度，并尝试了110、119、122、120等联动的城市应急体系，推动我国院前急救事业的向前发展。同样在1987年7月，原卫生部出台《卫生部关于加强急诊抢救和提高应急能力的通知》，提出加强各级急救站（急救中心）的急诊抢救工作，配备必要的抢救人员，改善急救通信设备，建立健全信息管理。1994年，国务院《医疗机构管理条例细则》明确列出急救中心（站）是医疗机构一个级别，并提出了急救中心建设的基本标准。全国各地陆续以城市为单位建立起院前急救体系，院前急救人员、车辆和设备等不断向专业化方向发展。

（四）快速发展期（2003—2010年）

2003年，SARS疫情发生后，国家高度重视公共卫生体系建设，加强对突发公共事件的应对能力，并将院前急救纳入公共卫生范畴。2003年9月，国家制定《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》，提出“急救机构包括紧急救援中心和医院急诊科，构成纵横衔接的急救网络”，对城市急救中心的体系框架和建设任务作出了规划，并出台了相应的指导原则和基本标准。2004年5月，原卫生部和原国家信息产业部联合下发了《关于加强院前急救网络建设及“120”特服号码管理的通知》，针对多地“120”设置不规范、多点落地、多头管理等现象，提出了规范院前急救机构设置，加强院前急救工作管理的多项要求。2006年1月，国务院发布《国家突发公共事件应急总体预案》，明确了各类突发公共事件分级分类和预案框架体系，规定了国务院应对特别重大突发公共事件的组织体系、工作机制等内容。上述文件的颁发加大了全国急救体系建设的力度，标志着我国院前急救事业进入了一个新的快速发展期。

（五）法制化与精细化发展期（2011年至今）

2010年后，我国大中城市均已建立起较为完善的急诊医疗服务体系，基本满足了城市居民的急救需求，院前急救网络不断向着更广泛的区域延伸。2012年4月，为改善农村急救基础设施条件、建立健全农村急救体系，原卫生部联合原国家发展和改革委员会同印发了《农村急救体系建设方案（2011—2013年）》，使得我国农村急救体系硬件建设取得了较大进步。2013年11月，原国家卫生计生委颁布《院前医疗急救管理办法》，自2014年2月1日起施行，第一次以部门规章形式，对院前医疗急救的定义、公益性、急救网络、医疗救护员、呼叫号码、职业规范等作出明确规定，标志着院前急救法制化的重要一步。2017年3月15日，第十二届全国人民代表大会第五次会议通过的《中华人民共和国民法总则》第一百八十四条规定：因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。其用意是鼓励善意救助伤病的高尚行为。2021年12月，国家卫生健康委发布《公共场所自动体外除颤器配置指南（试行）》，推动在全国公共场所配置自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）。上述规范和指南的发布，标志着我国院前医疗急救的机构设置、执业行为、网络建设、监督管理等方面得到进一步规范，有效促进了院前医疗急救体系的规范化建设和运行，也意味着我国院前急救的公益性愈发突出，更加关注公众的急救需要。

回顾过去70年，我国院前急诊医疗服务经历了初步积累期、初步发展期、专业化发展期、快速发展期和法制化与精细化发展期，经过“队伍专业化、装备现代化、管理制度化、技术标准化、信息网络化、水平国际化”各方面的建设，从单纯粗糙的院前转运，逐步发展成集急救服务、灾难救援、重大公共卫生事件保障等功能为一体的急诊医疗体系。

二、中国急诊医疗服务主要模式及特征

我国幅员辽阔，经济发展情况复杂，各地院前医疗急救体系的基础和发展历程也不尽相同。纵观全国，几十年来各地“因地制宜”，发展形成了多种院前急救模式。国内急诊医疗领域对院前急救模式探讨已久，常见的分类方式包括两种：最为主流的分类方式是按照急救中心的行政归属和权责归纳为独立型、指挥型、院前型、依托型四种类型；或总结提炼具有代表性和参考意义的城市院前急救模式。近年来，围绕多种专业化精细化的院前模式，例如专职院前急救模式、基层协同模式、5G智慧医疗院前急救模式等的讨论也日益增多。

（一）急救中心功能范围

根据世界卫生组织提出的急诊医疗体系框架，急诊医疗体系的基本功能包括现场救治、调度转运、院前 - 院内衔接及院内救治三大部分。我国2013年颁布的《院前医疗急救管理办法》将院前医疗急救定义为：由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。根据急救中心的行政归属和权责，即急救中心与网络医院在院前急救调度、转运、治疗这三项主要任务分担上的不同，国内学者将我国院前急救模式归纳为如下四种主要模式（表1 - 3）。

独立型院前急救模式：以北京市为代表。一般以具有法人资质的独立机构为主，有独立的调度指导和院前急救人员队伍，也有专门的院内救治部门，院前的调度、转运和院内救治均由急救中心负责并统一管理。其特点在于具有院前、院内的全面服务功能，直接经济效益较好，但需大量专业技术人才，且不利于缩小抢救半径，与各医院协调也存在一定困难。

院外型院前急救模式：以上海市为代表，该模式下急救中心为独立的医疗卫生机构，负责院前急救指挥的总调度，并按城市地理区域，以派车半径为原则，设分站及站点，形成院外由急救中心负责，院内由医院负责的急救网络。其特点为院前急救速度快，便于人员管理，指挥调度效率和权威性较高，但需要政府的大量财政投入。

调度型院前急救模式：以广州市为代表，由急救中心负责全市急救工作的调度，但急救中心只有单纯的急救指挥调度权，与各医院无行政上的隶属关系。这一模式有利于缩小急救半径，急救中心编制人员少，投资少；但指挥的权威性缺乏保证，各医院协调存在问题，且各医院对急救中心统筹调配资源的响应程度有限。

依托型院前急救模式：以重庆市中心城区为代表，急救中心附属于一所大型综合性医院，该医院负责调度指挥自身和当地其他网络医院的救护车、急救设备和人员，院内治疗也视调度情况由本医院或其他网络医院负责。其特点在于财政投入较少，人员编制少，有利于急救工作的合理配合，但由于院外急救相对独立，指挥权威性欠保证，可能会出现“挑肥拣瘦”“舍近求远”等事件，也会不可避免地出现医院间“抢夺患者”的现象。

目前，我国院前医疗急救模式在省会级城市以院外型为主，在地市级和县区级以依托型占大多数，而在实际运行中往往是多种模式的复合。无论何种模式，均是在不同基础、不同文化、不同经济投入的情况下，经过多年建设、发展和适应所形成的院前急救体系。

（二）我国各城市院前急救模式

如前所述，我国各地的院前急救模式往往在实际运行中呈现出多模式复合的特征，各具发展特色和参考意义。本部分将选取全国各地区多个具有代表性的城市，如北京市、上海市、天津市、重庆市、广州市、深圳市、南京市、苏州市、沈阳市和云南省（昆明市），并简述各城市的院前急救模式。

1.北京市

北京是我国使用独立型院前急救模式最具代表的城市之一。对于北京市的院前医疗体系，一个常见的说法是“北京拥有两套急救系统”，这里的“两套急救系统”分别指的北京市卫生健康委员会直属的北京急救中心（以下简称“北京120”）以及北京市红十字会直属的北京红十字会999急救中心（以下简称“北京999”）。北京120的前身为北京市红十字急救站。1983年，意大利政府与中国政府合作兴建了北京急救中心，1988年3月25日正式投入运转，同时开通了“120”急救电话，设有院前急救和院内医疗两部分。2004年，增设北京紧急医疗救援中心，2005年进行部分功能转型，撤销了院内医疗部分，其目前主要承担全市120指挥调度、日常医疗急救服务和突发事件的紧急医疗救援、急救网络建设与管理、急救知识普及培训等任务。2001年5月18日，经原国家邮电部电信总局和中国红十字会总会批准，999急救热线正式开通。999急救中心隶属于北京市红十字会，是经北京市编办批准的事业单位，分为院内救治系统及院外救治系统两大部分，用于北京市市民的医疗救护、应急救援、社会救助等服务。

在急救模式上，从急救理念的角度，北京120更接近强调院前抢救的“法德模式”，而北京999注重快速转运，偏向于“英美模式”；从功能范围的角度，二者都属于独立型院前模式，随着2005年北京120撤销其院内医疗部分，北京120的院前型属性更加凸显（负责调度及转运），而北京999仍保留着院内救治部分，始终是独立运营。

实际上，自北京999成立之初，由于功能重复、站点重叠、资源浪费以及不可避免的恶性竞争，对两个急救平台整合的呼声从未间断。2008年北京奥运会期间，双方曾建立协同机制。2011年，北京“120”“999”院前医疗急救联合指挥调度平台在北京市急救中心正式启动，该平台可以共享双方每日值班信息和基本数据，还可以显示双方急救站的位置，救护车辆状态等信息。2019年，北京市人大常委会提出将推进120、999两个急救系统逐步整合，实现统一调度，利用3～5年时间，急救呼号统一为“120”。市红十字会紧急救援中心所使用的“999”号码逐步转变为非紧急救护及航空医疗救援呼号。2020年，北京市卫生健康委、北京市红十字会在北京急救中心举行北京市院前医疗急救“统一呼叫号码、统一指挥调度”工作启动仪式。根据部署，北京市院前医疗急救呼叫号码将统一为“120”，“999”号码将回归红十字会“救灾、救助、救护”职能，提供非急救转运和航空医疗服务。发生突发公共事件时，999系统可根据工作需要协助120系统开展紧急医疗救援工作。

2.上海市

上海市医疗急救中心始建于1950年，原名上海市人民政府卫生局巡回医疗队，2002年更名为上海市医疗急救中心。1987年，建立起专业化的院前急救队伍。1990年，上海市开通“120”急救特种服务电话。进入21世纪，上海市院前急救发展被先后列入市府实施、上海公共卫生体系三年行动计划。2015年，上海市委、市政府印发了《关于深化本市院前急救体系改革与发展的指导意见》及相关的5项配套政策文件。2017年，上海市通过并施行《上海市急救医疗服务条例》。经过七十年的发展，上海市医疗急救中心建立了统一指挥、统一调度、分散布点、分类救护、现场救治、快速转运的院外型院前医疗急救服务模式。上海市急救中心和9个区急救中心均为独立建制，分属市、区卫生行政部门。全市共设急救分站163个，其中中心城区54个。市120调度指挥中心常设调度席位24个，统一受理全市报警，与各区调度指挥系统建立业务信息平台，实现资源实时掌控，就近派车。上海市院前急救的规模、业务总量和救治水平均处于全国前列，是国内最大规模的院前型城市急诊医疗体系。

3.天津市

天津市医疗急救指挥中心成立于1994年1月，2005年更名为天津市急救中心，同时增名天津市紧急医疗救援中心，是隶属于天津市卫生健康委员会的处级事业单位，为天津市唯一的院前医疗急救单位和急救绿色生命通道主干线，设有完整的通信网络系统覆盖全市，集院前医疗急救与快速转运服务功能为一体。天津市急救中心于2005年投入使用，作为国家应急体系建设项目，是“非典”后全国建成的首家省级急救中心，在建造之初即是按照院外型急救模式，以“完善院前急救功能为主，突出急救特点和平战结合”的理念所设计的。目前，天津市以急救中心为龙头，在全市10个区（包括新四区）设立6个急救分站，每分站下设2～3个急救点。另外，在开发区设立一个急救分中心，在市内10个区设立一个非急救分站，承担除急救任务以外的非急救任务。从而形成了具有本市特点的三级院前急救网络体系。

4.重庆市

1988年3月，重庆市急诊医疗中心在原重庆市急救站（成立于1964年）基础上依托重庆市第四人民医院（始建于1939年）组建。1996年，重庆市开通120指挥调度中心，目前已建成一个市级中心（涵盖主城区84家网络医院）、7个区域分中心、25个区县急救站，覆盖全市行政区域的“三级120急救网络”。2001年，重庆市开始了突发事件医疗救援体系框架建设。作为依托型院前急救模式的代表城市，重庆市急诊医疗中心的院前急救部是医院的一个科室，包括了120指挥调度中心和外出急救两部分，承担重庆市主城区的120急救指挥调度和部分现场急救任务、突发公共事件救援以及各项医疗保障任务，按照“就急、就近、就患者意愿、就医院能力”的综合服务理念进行有效调度。2018年，重庆市120智慧调度云平台上线，包括智慧调度云数据平台和智慧调度云语音平台，实现全市急救调度软件和数据的统一部署和管理。

5.广州市

20世纪50 —80年代，广州市的院前急救由医院分片承担，由于缺乏统一的组织管理机构，急救体系的应变能力有限。1989年，广州市开通“120”急救专线电话，并在医院分片承担院前急救任务的基础上建立广州市急诊医疗指挥中心（下称广州急救中心），调度型院前急救模式开始初具雏形。广州市急救中心隶属于广州市卫生局，共有25家院前急救网络医院。1996年，广州市通过《广州市社会急诊医疗管理条例》，是我国院前急救领域的第一个地方性法规。目前，广州市院前急救网络医院共65家，覆盖广州市中心城区，市区内平均急救半径小于4km。广州模式最为突出的特点是急救中心无实体，仅负责对网络医院统一指挥调度，无行政管辖的医院和急救站，也无救护车辆、设备和救护人员，依靠强大的救治网络，政府集中投入少，充分利用了现有的医疗资源。

6.深圳市

同样作为调度型院前急救模式的代表城市之一，与广州市院前急诊医疗体系模式不同的是，深圳市急救中心具有实体存在。深圳市急救中心筹建于1994年，于1997年11月正式运行，是深圳市卫生健康委下属正处级事业单位。目前，已构建由78家急救网络单位、94个急救站组成的120医疗急救系统，由8家航空救援网络医院和1家签约航空公司组成的空中紧急救援系统，由深圳市急救中心、深圳市海事局和2家海上救援网络医院组成的海上搜救救援系统，在全市范围内组成了一个广覆盖、统一指挥、统一调度、及时高效的海、陆、空三维急救服务体系。其模式可以概括为区域性连续性急诊医疗网络，主要特点在于：指挥体系高度权威、急诊医疗网络体系覆盖全市及制度保障体系有力。

7.南京市

南京市急救中心始建于1956年，是全国最早开展院前急救工作的中心之一。南京市的院前急救体系实行“统一调度，分散救治”原则，覆盖除高淳、溧水、六合（原县管区）外的主城区，形成了以“市急救中心为基础、网络分站为骨干”的“院前 + 依托”模式。中心网络内设有34个急救分站（其中6个自管站，27个网络分站，1个非急救转运分站），其中自管分站由中心派驻在医疗机构内承担院前急救工作，网络分站依托于二级医疗机构以上的公立医院、部队医院、民营医院承担院前急救工作。在长期运行中，这一“院前 + 依托”的院前急救模式由于权责不清、职能分散、运行单一，表现出指挥调度权威性不足、统一指挥不力的弊端。2013年，南京市急救中心以信息化建设为突破口，提出城市大急救概念，将院前急救、急救指挥、紧急救援中心整合管理，实现整体建设协调发展。

8.苏州市

苏州市急救中心成立于1959年，是苏州市卫生健康委直属全额拨款事业单位。很长一段时期，其院前急救为110 /120并网运行模式，首次呼救由110指挥中心受理，呼救者就近医院的急救站经二次受理后调度出车。2010年，苏州市启动《完善和提高市区急救体系建设》工程，建立了专业的120指挥调度平台，并在全国率先引入医疗优先分级调派系统（Medical Priority Dispatch System，MPDS）。此后，苏州市开始智慧急救的探索：2010 —2015年，着力建设智能化急救调度平台和重大事故预警平台；2016年至今，随着苏州市“健康市民531”行动计划的启动，苏州市重点建设智慧急救信息化平台，智能化改造救护车，实现院前急诊医疗文书无纸化，促进医院急诊分诊系统和专科中心与院前急救信息的有效对接。目前，苏州市急救中心辖区共设38个急救分站，部分为急救中心直属，部分归属于各医院，智慧急救模式也为急救中心高效统一的调度管理提供了技术支持。

9.沈阳市

沈阳急救中心成立于1965年，自1988年起，开始探索建立院前院内救治一体化的发展模式，其特点是既有院前，也有院内，同时又有重症监护和住院部，是种“大而全”的模式。目前，沈阳急救中心由院前医疗急救和附属医院两部分组成，在市区内设置32个急救站点（包括14个急救分中心、13个急救站、5个急救网络医院），实行急救中心、急救分中心、急救站三级管理。在院前院内一体化模式下，急救中心医生的现场救治水平整体较高，现场急救设备完善，科室之间便于协调，但需要大量的资金投入和人才队伍来完善急救指挥系统和急救网络建设。

10.云南省（昆明市）

云南省急救中心（云南省紧急医疗救援中心）成立于1992年2月，成立之初挂靠于云南省第二人民医院，在西南地区率先开通“120”医疗急救电话。2004年7月省急救中心独立设置，是云南省卫生健康委直属管理的公益一类正处级事业单位，属公共卫生机构，主要职能为：负责全省院前医疗急救工作的协调指挥和指导；开展院前医疗急救宣教和研究；负责昆明地区院前医疗急救工作。云南省急救中心已经建立了省级医疗卫生应急救援指挥平台，平台包括云南省医疗卫生应急救援指挥中心、120院外急救指挥调度中心、网络与数据平台等。在昆明地区，38家各级医院中有13家由省急救中心建立了院外急救站。在昆明市所属9县（区）均已按要求完成院外急救体系建设，但仅有禄劝、安宁、寻甸、石林、富民正式开通了“120”急救专线，尚有嵩明、东川、晋宁、宜良四县区未开通“120”急救专线，呼救者需拨打当地县医院急诊科座机电话，但很多呼救者根本不知道当地县医院的急救座机电话，若直接拨打120则全部呼入省急救中心，造成救治延迟。另外，目前昆明部分县（市、区）是由云南省急救中心承担出诊任务，但由于这些远郊区域离城区较远且没有相应的急救站点，省急救中心也无法调派最近的乡镇卫生院急救车辆，导致急救半径大。

（三）多种专业化精细化院前模式

近二十余年来，随着院前急救体系的运行和发展，以及学术界对院前模式的关注和讨论层次的加深，多种院前急救模式在实际运行中的利弊均逐渐显现。许多城市和地区自发性地分析利弊成因，并探索性地提出更加利于资源优化整合、更加专业化精细化的院前模式和概念，例如基层协同模式、“大急诊、大急救、大平台”的院前院内衔接模式、专职院前急救模式、5G智慧医疗院前急救模式、航空医疗救援等。本部分将对上述模式进行简述。

1.基层协同模式

该模式的构想是基于家庭医生团队与急救120团队的异同点（相同点是均为三人一组上门诊疗，不同点则是诊疗疾病范围的不同），探讨二者相结合进行院前急救活动的可能性。在该模式的构想下，社区医院被纳入急救调度系统，服从调度，急救与基层相结合，共同开展院前救治活动：在救护车赶到现场前的等待空白期，社区医院的基层全科医生可从社区医院出发最先到达现场开展基本的救治处置，再与到达现场的专业救护人员衔接，协助将患者转运到就近综合医院进行救治。以每个社区医院为中心，辐射整个小区，每个急救分站为该片区域的中心，辐射多个小区，从而达到城市的全方位覆盖。社区医院还可承担健康咨询热线、常见急性病的诊疗等业务。通过打造社区—急救—医院立体化综合急救系统，将院外急诊医疗服务进一步前移，可缓解急救中心的超负荷运行，满足日益增长的急救需求。

2.“大急诊、大急救、大平台”

在《“健康中国2030”规划纲要》的指导下，近年来我国急诊医学逐步形成了“大急诊、大急救、大平台”的急诊医疗服务理念，旨在以患者和病情为核心，倡导院前、院内一体化无缝衔接，对传统的急诊医学理念进行了拓展和延伸。这一服务体系从总体上来说是“一横一纵一能力”的体系建设：“一横”即横向设计，讲求硬件设施上的物理融合；“一纵”即纵向设计，要求各类急危重症救治流程上的规范化、同质化的化学融合；“一能力”即急诊专科医师所需具备的能力，不仅包含救治和医疗服务能力，也包含管理能力、良好的医患沟通能力、急诊急救知识的运用及普及能力等。这一急诊与院前急救大平台建设以互联网为抓手，通过大数据、信息化手段，利用区块链技术，实现院前院内救治一体化，物理上整合急诊与专科救治的设施和空间，以“时间轴”为主要质控标准，极大提高患者救治效率，改善患者预后，同时节约救治成本。

3.专职型院前急救模式

不同于前文的院前急救模式多是以急救中心为视角，专职院前急救模式的区分，是从院前急救精细化管理的角度出发，在城市急救中心统一调度的大背景下，探讨医院急救团队的人员配置问题。这里的专职化院前急救模式，指的是固定救护车医护人员进行院前急救的模式（专职型），与之相对应的，则是值班医生兼职院前急救组的院前急救模式（也称两栖型或兼职型）。多家医院针对这两种模式的运行情况和效果开展对比研究发现，专职型急诊出车时间、到达现场时间、患者存活率、救治有效率均优于两栖型 /兼职型，从患者救治过程结局和生存结局的角度提示了专职型院前急救模式的优势。

4.5G智慧医疗院前急救模式

5G智慧医疗院前急救模式是将以5G网络为基础的智慧医疗技术应用到院前急救，提升院前救治能力的新手段。目前各地结合自身实际情况建立了多种院前急救模式，总体缺乏统一的标准，在实际工作中存在急救信息难以实时共享的问题，严重影响了急救的效率和效果的进一步提高。5G智慧医疗院前急救模式借助5G网络的数据传输优势，具有实现区域医疗资源协调配合理化、生命体征信息传输实时化、患者基本信息同步化、远程急救和远程会诊精细化以及院前 - 院内急救无缝化衔接的特点。目前，上海市第一人民医院通过与中国移动通信集团上海有限公司合作，共同打造首个5G智慧医疗联合创伤中心，实现与上海医疗急救中心信息系统实时连接，开展了上海市域内的5G救护车院前 - 院内急救演练，最大限度利用转运时间，实现诊疗救治关口前移。

5.航空医疗救援

航空医疗救援是指利用直升机和固定翼飞机等提供急诊医疗服务和重大突发公共卫生事件救助。航空医疗救援可以很大程度上消除交通、地形和距离等对于地面救护车的限制，从而缩短转运时间，及时给予伤病员救治，具有高效、快速、合理等优势，缩短患者救治延迟，能够极大提高患者的存活率。德国、美国、澳大利亚、瑞士和日本等发达国家已经形成在航空医疗救援领域成熟并符合各自国情的救援体系和法律法规。最新的进展是利用“无人机”等设备提供检测、诊断试剂、急诊医疗包等医疗物资，并能够安全可行地为院外心搏骤停（out - of - hospital cardiac arrest，OHCA）提供自动体外除颤器，减少院外心搏骤停患者的除颤时间，提高生存率。我国航空医疗救援起步晚、发展慢，模式和体系的建设相对滞后，但已进入朝阳期，开始飞速发展。

三、中国急诊医疗服务现存问题及对策

通过回顾我国急诊医疗服务的发展历程、梳理我国院前急诊医疗服务现有的主要模式及特征，不难看出，自20世纪50年代至今，我国的院前急救体系克服了基础薄弱、设施落后、人员不足等重重困难，取得了跨越性的进展，已经形成了较为完善的城市现代院前急诊医疗体系，基本实现了“队伍专业化、装备现代化、管理制度化、技术标准化、信息网络化、水平国际化”的建设目标。然而，无论是在院前急救救治水平上，还是在设备、资金、组织架构上仍存在多项亟须解决的重大问题，可进一步概括为发展的“不充分、不平衡、不标准”三类问题。

（一）我国急诊医疗服务发展不充分问题

我国经济发展、人口结构和疾病谱的变化都对院前急救提出了更高的要求，但急救体系的建设与发展水平往往滞后于经济社会发展，集中体现在急诊医疗服务的资源不足，无法满足人们日益增长的急救服务需求。主要问题有如下方面：

1.急救网络覆盖不充分

急救网络的覆盖需全面且科学，应在总体上覆盖辖区，并科学设置分级站点以缩小站点半径，而我国很多城市仍存在急救网点数量不足、急救网点分布不合理的问题。例如，在南京，急救站点的数目未达到规划标准，急救网络分站依托医疗机构建立，部分网点急救半径过大，甚至长达34.7km，造成“有车无人运转难、无人无车要车难”的两难现象，成为南京医疗卫生服务体系均衡发展的一个短板。另外，据云南省急救中心肖力屏教授发表的全国院前医疗急救资源调查分析，2009年全国所有省会城市均开通了“120”急救电话，但地市级、县区级城市“120”急救电话开通率逐渐降低，“120”急救电话平均开通率为94.16%；省会、地市、县区级院前医疗急救机构全年平均出诊量和电话受理次数依次降低，而回车率（欲派无车占有效呼救的百分比）却依次升高，平均回车率达14.1%。

2.急救人员配置不充分

院前急救专业人员力量单薄，人才队伍缺乏稳定性，人员的专业培训不足。经过几十年的发展和完善，我国院前急救医护人员的数量和专业知识水平虽然有了很大的提升。然而，与中国庞大的人口基数相比，院前急救医护人员的数量仍然不足。与其他医疗工作者相比，院前医疗急救工作的工作环境较差，风险系数较高，精神压力较大，工作强度较高，收入却相对较低，使得院前急救专业人员职业前景迷茫，人才后继匮乏。据统计，全国每个院前医疗急救机构平均在岗人数仅24.5人，编制内人数平均仅17.58人，编制内人员仅占在岗总人数的71.75%，编内人员明显不足，多数单位人员专业结构、技术素养等方面基础也相对薄弱。目前，我国已采取了一系列措施加强院前急救人员的培训，包括建立规范的急诊专科住院医师培训体系、建立急救人员职前培训制度、提高院前急救人员的工资和待遇等。

3.急救车辆及设备配置不充分

近年来，我国院前急救技术不断进步，硬件设备的更新迭代迅速，无论是在救护车辆的数目和功能、车载急救设备的种类和数量、院前急救的信息化水平等方面均有了显著提升。但整体的急救设备仍然不足，信息系统建立仍不完善：全国平均每个院前医疗急救机构仅有救护车4.86辆、呼吸机1.52台、除颤器1.79台、心电图机2.12台；全国仅416个（24.54%）院前医疗急救机构拥有计算机调度系统，且功能普遍偏低，还有30.47%的县区级调查机构没有配备任何通信调度设备）。急救装备数量和质量的不足，均会导致院前急救的接听时间、受理时间、调派时间、出车时间、到达时间的延长，无法满足院前医疗急救机构期望的“1分钟受理、1分钟调派、1分钟出车，15分钟到达现场”的目标，直接影响了救治效果。

4.资金投入不充分

我国院前医疗急救作为社会保障体系的重要组成部分，是由政府主办的、非营利性的公益事业，由卫生行政部门建立稳定的经费保障机制，保证院前医疗急救与当地社会、经济发展和医疗服务需求相适应。然而，政府对此投入十分有限，普遍存在“重院内轻院前”的现象。调查显示，全国1 695个院前医疗急救机构平均总收入（含财政补助、上级补助和事业收入）为177.10万元，其中省、地、县级院前医疗急救机构分别为1 831.42万元、317.15万元和112.71万元；平均总支出（含事业支出、财政专项支出和人员支出）为190.12万元，其中省、地、县级院前医疗急救机构分别为1 932.53万元、371.86万元、115.73万元，揭示了我国院前急救收支不平衡的问题。

（二）我国急诊医疗服务不平衡问题

由于我国区域经济发展不平衡，地方政府对院前急诊医疗体系的支持和投入不尽相同，一些发达城市和地区的院前急诊医疗体系比较先进，而在欠发达地区和农村乡镇等，还没有独立的应急系统，有时会导致延误治疗。我国急诊医疗服务的不平衡问题，包括了城乡间不平衡和东中西部区域间不平衡。

1.城乡间不平衡

近年来，我国大中城市均已建立起较为完善的急诊医疗服务体系，基本满足了城市居民的急救需求，城市边缘及农村居民院前急救的需求也呈现快速增长态势。随着我国城乡一体化建设的逐步深入，院前急救城乡一体化的概念也随之提出，即“以城市急救中心为中心、（区）县急救分中心（急救站）为纽带、乡镇急救站（急救分站）为基础，构筑市、县、乡（镇）三级新型的院前急救城乡全域覆盖的一体化急救网络体系，实现城乡居民同等共享院前急救资源”。尽管我国院前急救城乡一体化建设取得了长足的进步，但总体建设进度不平衡且处于较低水平，农村地区急救事业发展明显滞后、农村院前急救体系建设投入不足。2011—2015年，我国急诊医疗机构平稳增长，农村增长速度较城市快，但城乡间分布差距仍然较大，城市地区每十万人拥有急诊医疗机构1.26所，农村地区每十万人拥有急诊医疗机构0.84所。此外，城乡之间的专业人力资源配置的差距仍然较大。在推进农村院外急救服务体系建设过程中，应正视客观存在的农村医疗资源短缺且急救人员水平不高、救治能力低下的现实。

2.东中西部不平衡

除城乡差异外，我国急诊医疗服务在东中西部区域间也存在明显的发展不平衡。据中国急诊医疗卫生服务可及性研究，我国东部地区急救中心（站）数量几乎是中、西部地区数量的2倍，经济水平较高的东部地区配备的急诊医疗专职人员高于中部和西部地区，东部和中部地区每千人拥有急诊医疗卫生技术人员均高于西部地区。在居民到达急救中心（站）的距离和时间、服务半径上，西部地区城乡差异大于东、中部地区。整体而言，经济水平高的地区急救中心（站）数量、分布情况、急救资源配置等方面优于经济水平较低的地区，因此可从合理布局经济落后地区急救中心（站）的设置，缩短急救服务半径；增加急救中心（站）人员的数量，保证足够的急救人员；合理配置急救中心（站）急救床位，增加急诊医疗可得性三方面入手，改善急诊医疗服务可及性差距。

（三）我国急诊医疗服务标准化不足问题

2004年，海南省急救中心的吕传柱教授曾列出我国院前急救的十一项“非标准化”问题，包括：建设模式的非标准化、急救中心隶属的非标准化、急救电话号码的非标准化、急救中心建设的非标准化、院前急救行为的非标准化、院前急救管理行为的非标准化、院前急救从业人员的非标准化、院前急救教育的非标准化、院前急救规划的非标准化、院前急救装备的非标准化等。在当时，包括这十一个“非标准化”问题在内的多项问题是中国院前急救事业发展的重要制约因素。如今近20年过去，随着国家和行业各种指南、规范、规划的发布、实施，已解决了部分上述“非标准化”问题，我国院前医疗急救的机构设置、执业行为、网络建设、监督管理等都得到了进一步规范。然而，在院前急救立法标准、模式标准等方面仍有待加强。

1.院前急救立法标准欠缺

由于我国院前急救服务规范不足，迫切需要以法律形式规范院前急救行为，提高急救能力和效率。截至2020年6月，我国现行有效的院前急救地方立法共42部，来自42个行政区域，少数省份尚未有院前急救相关立法。目前，我国院前急救地方立法仍存在以下问题：立法层级偏低，部分立法失修；院前急救体制机制不健全，对急救网络、急救人员、专项经费的规定不具体不完善，院前急救服务管理不规范，社会急救制度供给不足。

2.院前急救模式标准问题

无论是全球多种急救模式分类，还是我国独立型 /依托型 /指挥型 /院前型四种院前急救主要模式，均是各国家、城市或地区根据自己地区特点和发展趋势，在原有医疗体系前提下所形成的不同风格的管理模式。如今，急救领域的观念与二十年前不同，急救体系的建设目标并不是找到一个适用于所有情况的单一模式，而是要考虑不同地区的疾病负担、文化、政治和财政因素，建设、发展、适应并调整当地的急诊医疗模式，以满足当地民众的实际健康需要。如前所述，我国现存的四种主要模式或典型城市的模式各有特色，也各有利弊，各地也在根据实际情况不断创新方法改善运行。我国的院前急救不需要追求一个统一的标准模式，但需要在业界和学术界对各种模式和名词进行统一界定，只有这样，才能够更加深入地开展交流与建设，进一步发展和提高。

在我国，院前急救系统的建立和完善已逐渐成为社会倍加关注的焦点问题，我们需要结合我国国情，进一步构建更为完善的急诊医疗体系，以满足人们日益增长的急救服务需要。纵观我国急诊医疗服务的发展历程、急诊医疗服务主要模式和现存问题，为真正实现“急救专业化、急救系统网络化、通信与运输的现代化、设备和技术的标准化、质量管理科学化、急救知识和技术的社会化”的战略远景，我国院前急救的未来发展方向主要包括：进一步完善急救立法和相关体制机制，规范急救发展模式和工作标准；进一步关注并解决城乡间和区域间急诊医疗体系发展不平衡的问题；进一步加大院前急救的人力、物力和财力的投入，关注并解决院前急救团队稳定性和专业性不充分的问题。

（金音子、周强）